??? 解讀處室：醫藥管理和待遇保障處
??? 聯系人：葛慧敏
??? 聯系電話：63531019
??? 一、出臺背景和依據
??? 近年來，我市醫保定點醫藥機構數量持續增長，截至2025年5月底，全市定點醫療機構達2754家、定點零售藥店3204家，千人定點醫療機構床位數、定點零售藥店數已超出醫保基金承受能力，部分區域出現同質化競爭、資源浪費現象。2025年5月，《國家醫療保障局關于進一步加強醫療保障定點醫療機構管理的通知》（醫保發〔2025〕14號）明確“嚴把定點醫療機構入口關，合理確定定點醫療機構資源配置。各統籌地區醫保部門要綜合考慮群眾醫療需求，醫保基金支撐能力、區域醫療衛生資源規劃等因素，合理確定本地區定點醫療機構資源配置”。為貫徹落實14號文件精神，制定《關于進一步加強醫保定點醫藥機構管理的通知》。
??? 二、起草過程
??? 1.前期調研。市醫保局待遇處梳理國家及省最新政策要求，結合我市醫保基金運行數據，組織縣區上報醫藥機構分布現狀，形成初步思路。
??? 2.征求意見。2025年5月22日至6月22日在局官網掛網公示征求公眾意見，累計收集建議11條，采納及部分4條，未采納7條，已進行反饋說明。書面征求了市衛生健康、市市場監管局及各縣（市）區醫保部門意見。
??? 3.公平競爭審查。2025年6月25日委托第三方機構開展公平競爭審查，確保政策符合反壟斷要求。
??? 三、工作目標
??? 優化我市醫藥機構資源配置，細化定點準入，加強日常管理、基金監管等具體措施，保護醫保基金安全，更好保障廣大參保人員合法權益。
??? 四、主要內容
??? 主要內容包括四部分，圍繞“規范準入、強化管理、嚴控風險、提升服務”構建全流程管理體系，核心措施如下：
??? （一）嚴把醫保定點準入關。一是加快資源規劃編制，協同衛健部門編制定點醫藥機構資源配置規劃，結合參保需求、基金能力、區域醫療資源現狀，明確總量控制與布局標準。二是嚴格增量管控，基金赤字或結余不足3個月的縣（市），原則上不新增涉及統籌支付的定點機構，確需增加的須經縣（市）醫保局集體研究后報市醫保局批準，市區新增定點須經市醫保基金管理中心研究并報市醫保局批準。三級醫療機構500米內無“雙通道”藥店的，可從上年A級信用藥店中擇優新增1家，保障特殊藥品供應。500米內同類型機構達2家的，不再新增；三是細化準入條件，新增定點須符合《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號），落實藥品追溯碼管理，嚴禁“掛證”行醫；新建、在建醫療機構須在1個月內向屬地醫保部門備案，未備案的不納入統籌支付范圍。四是規范執行醫藥服務價格，非公立醫療機構申請納入醫保定點的，應承諾執行與公立醫療機構相同的醫療服務價格項目和價格水平，并按照公平合理、誠實信用、質價相符的原則確定所提供藥品、醫用耗材價格，原則上不高于其他定點醫療機構價格水平。五是規范過渡期管理，新定點設6個月政策輔導期，期間原則上不開通異地結算；違規的延長輔導期或直接解除協議，強化準入后監管。
??? （二）加強定點機構日常管理。一是強化協議履約：完善醫保服務補充協議，細化履約評價指標；運用大數據實現費用智能審核全覆蓋，對異常數據實時預警。二是優化支付管理推動按病種付費等多元支付方式，規范病案首頁與結算清單管理；嚴禁以費用限額為由強制患者院外購藥，院外必需藥品費用計入病種付費總額，保障患者權益。三是規范藥品采購，公立機構必須通過省級平臺采購藥品耗材，實際采購價低于平臺價的及時報備；新增定點自協議簽訂之日起執行平臺采購，存量機構設過渡期逐步規范；鼓勵非公立機構參與集采，優先選用質優價宜的中選產品。四是規劃醫保藥品外配處方管理，各級醫保部門要指導定點醫療機構按照相關要求和醫保協議約定配備診療所需藥品，暫時無法配備但確需使用的，應當為參保人提供必要的處方外配服務并加強管理。五是加強重點人群管理，對困難群眾、精神疾病患者等實行分類標識與動態監測，排查異常住院風險；為慢特病患者提供多次住院便利，重點監管長期住院、高頻住院等異常行為。
??? （三）保持基金監管高壓態勢。一是全流程監管，開展全覆蓋檢查、專項整治與大數據篩查，打擊“回流藥”倒賣、空刷醫保卡等行為；公開舉報渠道，落實獎勵制度，激發社會監督；依托智能監管子系統，實現事前預警、事中干預、事后核查全流程管控。二是多部門聯動，無證行醫、偽造病歷等線索移交衛健部門；制售假藥、非法掛證等線索移交市場監管部門；涉嫌欺詐騙保犯罪線索移送公安機關，黨員干部違紀線索移交紀檢監察機關。三是動態退出機制，對虛構服務、偽造材料、拒不配合檢查等行為，暫停結算或直接解除協議；未按規定保管醫學文書、電子信息的，7日內未整改的解除協議，強化機構主體責任。
??? （四）提升醫保服務能力。一是強化政策培訓，定期組織定點機構開展醫保政策、協議管理培訓，指導醫務人員準確解讀政策，避免因誤讀引發輿情。二是推動機構提質，鼓勵醫療機構減床提質、升級服務內涵，減床機構不核減基金指標；支持零售藥店連鎖化、規范化經營，降低成本，提升競爭力。
??? 五、創新舉措
??? （一）構建動態準入調控機制。將醫保基金支撐能力、區域醫療資源飽和度與定點新增掛鉤，對基金結余不足的地區實施增量管控，通過“總量控制+布局優化”避免同質化競爭。
??? （二）創新設置6個月政策輔導期。對新定點機構實行“準入即監管”，同步強化異地結算權限梯度開放管理，從源頭降低違規風險。
??? （三）實施分類激勵與退出機制。對醫療機構推行“減床提質”激勵，減床不核減基金指標，引導機構從規模擴張轉向內涵提升；對零售藥店鼓勵連鎖化、規范化經營，降低運營成本。
??? 六、保障措施
??? 市醫保局將強化基金監管高壓態勢，扎實推動醫保基金管理突出問題專項整治工作。依托醫保智能監管子系統，實現事前、事中、事后全流程監管。完善定點醫藥機構動態退出機制，對符合條件的重大違法違規行為，及時解除醫保協議。
??? 七、下一步工作
??? 根據要求，一是高度重視醫保定點醫藥機構管理工作，加強組織領導，層層明確責任；二是強化醫保政策培訓，加強對定點醫藥機構業務指導和監督檢查；三是推動定點機構規范提升，鼓勵醫療機構升級改造、減少床位、提升內涵；四是認真組織全市各級醫保部門做好政策宣傳解釋工作。