??? 2025年4月23日，省醫保局印發了《云南省醫療保障定點醫藥機構監管分類分級行政執法管理辦法（試行）》（以下簡稱《辦法》），擬于2025年5月1日起施行，現將有關內容解讀如下：
??? 一、制定背景和意義。
??? 為進一步加強和規范醫療保障基金監管行政執法工作，全面推行醫療保障基金監管分類分級執法，不斷提升醫療保障基金監管執法效能，依據《中華人民共和國行政處罰法》《中華人民共和國行政強制法》《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》《社會救助暫行辦法》《醫療保障行政處罰程序暫行規定》等法律、行政法規，制定本《辦法》。《辦法》主要目的是整合執法資源，合理劃分省、州（市）、縣（市、區）醫療保障基金行政執法事權，明確不同層級的執法職責、執法范圍和執法重點，構建上下協調聯動、分類分級執法的工作機制。
??? 二、定點醫藥機構監管分類分級行政執法的原則是什么？
??? 一是按照強化屬地管理及推動監管執法重心下移原則，基金監管行政執法職責主要由州（市）、縣（市、區）兩級承擔。二是按照科學分類、合理分級原則，優化資源配置，明確一家定點醫藥機構接受一個層級的醫保行政部門的行政監管，既緩解監管力量不足的矛盾，讓有限的監管資源發揮最大作用，又避免定點醫藥機構接受多頭行政執法困擾。三是按照動態管理原則，《辦法》不具體指定監管對象，由各州（市）、縣（市、區）醫保行政部門根據定點醫藥機構的分類變化動態調整本級執法檢查對象目錄庫，重新確定行政監管的級別及措施。
??? 三、《辦法》如何分類劃分定點醫藥機構？
??? 在劃分定點醫藥機構時，主要考慮三個因素：一是頒發醫療機構執業許可證的衛生健康部門的層級；二是上一年度違法違規使用的醫療保障基金數額；三是定點零售藥店的規模。
??? A類定點醫藥機構包括兩類：一是省級衛生健康部門頒發醫療機構執業許可證的定點醫療機構；二是上一年度違法違規使用醫療保障基金數額經認定達到2500萬元以上的定點醫藥機構；
??? B類定點醫藥機構包括三類：一是州（市）級衛生健康部門頒發醫療機構執業許可證的定點醫療機構；二是州（市）級政府所在地的區（市）行政區域內20家門店以上規模連鎖醫藥公司的定點零售藥店（昆明市為五華區、盤龍區、官渡區、西山區、呈貢區）；三是上一年度違法違規使用醫療保障基金數額經認定達到1000萬元以上，不滿2500萬元的定點醫藥機構。
??? C類定點醫藥機構包括除A類和B類以外的定點醫藥機構。
??? 四、《辦法》如何分級劃分執法職責？
??? 省級醫療保障行政部門具體承擔A類定點醫藥機構的醫療保障基金監管行政執法工作，組織查辦本行政區域內重大案件（社會影響大、性質惡劣的案件）和跨州（市）案件；州（市）級醫療保障行政部門依法承擔本行政區域內醫療保障基金監管行政執法統籌協調、監督指導職責，具體承擔本行政區域內B類定點醫藥機構的醫療保障基金監管行政執法工作，組織查辦本行政區域內重大案件（社會影響較大、性質較惡劣的案件）；縣（市、區）級醫療保障行政部門依法承擔本級的行政執法職責，負責本行政區域內C類定點醫藥機構的醫療保障基金監管執法工作，依法查辦上級交辦的有關涉及醫療保障基金違法違規行為案件。
??? 五、《辦法》規定了哪些分類分級執法工作規則？
??? （一）建立行政執法檢查對象目錄庫。自本《辦法》施行之日起3個月內，各級醫療保障行政部門根據本地區實際情況健全完善本級行政執法檢查對象名錄庫，今后根據情況變化適時進行動態調整。
??? （二）制定行政執法計劃?？茖W編制年度行政執法計劃，合理確定行政執法檢查頻次和周期，對A類定點醫藥機構實行重點執法，原則上每三年進行一次“全覆蓋”行政執法檢查；對B類定點醫藥機構實行重點執法為主、“雙隨機”為輔，原則上每五年進行一次“全覆蓋”行政執法檢查；對C類定點醫藥機構實行“雙隨機、一公開”行政執法抽查。
??? （三）公布執法計劃時間。原則上省級年度行政執法檢查計劃在每年4月底公布，州（市）、縣（市、區）兩級年度行政執法檢查計劃在上一級部門年度執法計劃公布后20個工作日內公布。
??? （四）案件移送。行政執法案件辦理原則上由執法職責對應層級的醫療保障行政部門負責查處，上級部門可以指定下級部門辦理上級部門對應層級的案件，但下級部門不得再行轉交。法律、法規、規章明確規定案件應當由上級醫療保障行政部門管轄的，上級醫療保障行政部門不得將案件交由下級部門管轄。
??? （五）執法職責。醫療保障基金分類分級執法實施情況列為各級醫療保障基金監管行政執法的重要內容。明確提出對于各級醫療保障行政部門工作中不嚴格執行監管分類分級行政執法管理辦法的，在行政執法過程中存在的行政不作為、亂作為、慢作為等問題，造成嚴重后果的，要依法依規追究相關單位及其責任人的責任。