??? 一、起草背景
??? 2022年，人力資源社會保障部辦公廳印發(fā)工傷保險經(jīng)辦規(guī)程，對于加強工傷保險醫(yī)療服務提出了明確要求。2024年我省工傷保險實現(xiàn)基金省級統(tǒng)收統(tǒng)支，為構建完整全面的省級統(tǒng)籌框架，按照“六統(tǒng)一”要求，需要統(tǒng)一全省工傷醫(yī)療機構服務管理，對出臺工傷保險醫(yī)療服務管理辦法提出了更明確的要求。此外，全省各地工傷保險經(jīng)辦機構對于協(xié)議機構的管理雖然積累了一些經(jīng)驗，但還存在流程、服務、監(jiān)督、考核等方面不統(tǒng)一、各自為政的突出問題，需要從制度層面對協(xié)議機構管理進行統(tǒng)一規(guī)范。
??? 二、出臺過程
??? 為更好地推進工傷保險事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，進一步提高工傷保險醫(yī)療服務管理水平，2024年開始，省人力資源和社會保障廳開始調(diào)研了解全省工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構情況和經(jīng)辦機構的實際需求，學習借鑒兄弟省份有關政策文件，并到廣東等地實地調(diào)研學習，2024年底起草了《辦法（草案）》。2025年初，在充分調(diào)研的基礎上，形成了《辦法（征求意見稿）》。2025年4-5月，先后多次征求各地人社部門和社保經(jīng)辦部門及服務對象意見建議，2025年6月征求省直有關部門意見后修改完善形成《辦法（審議稿）》并經(jīng)河南省人力資源和社會保障廳2025年第11次黨組會議研究通過。
??? 《辦法》起草過程中重點把握三個方面：一是保障工傷職工權益。通過嚴格評估考核，規(guī)范協(xié)議機構服務行為，提高服務質(zhì)量，讓工傷職工享受到更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療、康復和輔助器具配置服務，切實保障工傷職工的合法權益。二是確保工傷保險基金安全。通過嚴格申請條件、強化協(xié)議管理、改進就醫(yī)和結算管理、完善考核監(jiān)督機制，有效防范工傷保險基金不合理支出和欺詐風險，確保工傷保險基金安全運行。三是促進工傷保險事業(yè)發(fā)展。通過規(guī)范工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構評估考核、就醫(yī)和結算管理，進一步完善全省工傷保險服務體系，提高工傷保險管理水平，推動工傷保險事業(yè)健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展，更好地適應經(jīng)濟社會發(fā)展需要。
??? 三、主要內(nèi)容
??? 《辦法（審議稿）》共七章五十三條，分總則、協(xié)議機構管理、目錄管理、就醫(yī)管理、結算管理、監(jiān)督管理和附則。
??? 第一章“總則”：包括目的及依據(jù)、適用范圍、職責分工和醫(yī)療專家選聘等方面。《辦法》適用于我省行政區(qū)域內(nèi)工傷保險醫(yī)療服務協(xié)議機構的申請與確定、協(xié)議簽訂與管理、就醫(yī)結算等事項。工傷保險醫(yī)療服務實行協(xié)議管理，對省、市社會保險行政部門和經(jīng)辦機構在協(xié)議機構管理中應當承擔的責任和義務進行具體劃分。工傷職工就醫(yī)及醫(yī)療費用結算實行統(tǒng)一管理、分級負責原則。建立河南省工傷保險醫(yī)療專家?guī)欤瑸閰f(xié)議機構評估、監(jiān)督考核、費用審核提供技術支撐。
??? 第二章“協(xié)議機構管理”：包括協(xié)議機構的基本條件、申請材料、不予受理的情形、評估程序、綜合考核等事項。《辦法》明確工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構實行屬地管理，全省互聯(lián)互認。對協(xié)議機構的基本條件、需提交的申請材料作出具體規(guī)定，將是否具備聯(lián)網(wǎng)結算條件納入?yún)f(xié)議機構基本條件。《辦法》對協(xié)議機構評估工作組成人員、評估程序、評估標準、評估結果、退出機制等進行了規(guī)范。
??? 第三章“目錄管理”：明確工傷治療應當符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、住院服務標準和輔助器具配置目錄規(guī)定。《辦法》明確了基金不予支付的5種診療項目，對醫(yī)療保險基金不予支付但確需工傷保險基金支付的個案性項目和通用性項目分別提出了解決方案。
??? 第四章“就醫(yī)管理”：包括首發(fā)傷治療、信息核實、備案管理、轉診流程等。《辦法》對工傷職工可能涉及到的急救搶救、省外受傷治療、工傷康復、轉診轉院等情形的就醫(yī)流程作了明確規(guī)定。《辦法》明確工傷保險醫(yī)療協(xié)議機構應按照《病歷書寫基本規(guī)范》，如實記錄事故發(fā)生時間、地點及原因，明確記載受傷害部位，出具診斷證明書。
??? 第五章“結算管理”：包括聯(lián)網(wǎng)結算、費用審核撥付、醫(yī)療費結算原則、住院病房床位費標準等。《辦法》明確了工傷醫(yī)療費用應通過聯(lián)網(wǎng)結算方式支付；因急救搶救在非醫(yī)療協(xié)議機構治療及其他特殊原因無法進行聯(lián)網(wǎng)結算的，采取手工報銷方式結算相關費用。《辦法》還明確了工傷職工省內(nèi)跨參保地就醫(yī)和跨省就醫(yī)住院費用結算辦法。為維護基金安全，《辦法》明確了10種工傷職工醫(yī)療費用工傷保險基金不予支付的情形。
??? 第六章“監(jiān)督管理”：包括監(jiān)督主體、監(jiān)督方式、停止享受待遇情形和處罰舉措。《辦法》明確了工傷保險醫(yī)療服務管理工作應主動接受各級紀檢監(jiān)察機關監(jiān)督。社會保險經(jīng)辦機構應當加強對工傷保險協(xié)議機構的監(jiān)督管理，建立工傷職工就醫(yī)投訴受理渠道，及時受理投訴并將處理結果告知投訴人。對于工傷保險協(xié)議機構違規(guī)行為，社會保險經(jīng)辦機構可采取約談、限期整改、暫停撥付費用、解除協(xié)議等措施進行違約處理。
??? 第七章“附則”：明確了協(xié)議機構管理細則和協(xié)議文本以及經(jīng)辦細則的制定主體、糾紛處理、解釋主體和施行日期等。