10月18日，國家衛生計生委辦公廳《關于印發三級綜合醫院醫療服務能力指南（2016年版）的通知》（國衛辦醫函〔2016〕936號，下稱《指南》）公布，至此，征求了兩年意見的《指南》終于見到了“廬山真面目”，一個新時期的三級綜合醫院要辦成啥樣子也有了一個明確的標尺。
作為國家衛生計生委，進一步完善醫療服務體系，推動構建分級診療模式，控制大型公立醫院規模也似乎有了一個“工具”。那么，關于這個正文長達104頁的《指南》又有那些關注焦點呢？筆者帶您一起看看。
1.那個“死亡率”標準還在不在？
2014年8月，國家衛生計生委下發了一個《二、三級綜合醫院醫療服務能力標準》征求意見稿，其中，規定三級綜合醫院住院患者死亡率≤0.8%、住院手術死亡率≤1.4‰；二級醫院住院患者死亡率不高于4.0‰、住院手術死亡率不高于0.28‰。
征求意見稿一掛網，即引發了廣泛爭議。普遍一直認為：死亡率易給醫院壓力，質疑有兩點：一是各醫院患者構成不同，怎能一刀切？而且口碑越好的大醫院，就擁有越多的危急重癥病患，醫院控制不了死亡。建議“與其控制死亡率 不如規范診療過程”；二是如果用“死亡率”評價醫院服務水平，會使醫院拒收危急重癥，不敢救人。國家衛計委回應：死亡率是引導性的，不是強制性指標。專家建議參考指標不應寫入醫院服務能力標準，并提出醫院將無治療價值的患者引導至臨終關懷醫院。
那么這次出臺的《指南》是否還有這個指標呢？筆者給予了“重點”關注，結果是在“服務質量 ”方面，有四個指標：（1）年醫院感染發生率≤10.0% ，漏報率≤10.0%。（2）年重癥醫學科（含所有專業 ICU）病死率。（3）年入院診斷與出院診斷符合率。（4）年手術前診斷與術后病理診斷符合率。 （1）為全國范圍參考指標，（2）（3）（4）可通過電子病歷系統導出指標進行測算。保留了“年重癥醫學科病死率”，但沒用具體數值。
2.指標導向更加明晰
一是《指南》更加注重大型綜合醫院手術能力與急危重癥救治能力。在床位規模只提出兩項指標，一個是“外科床位數占醫院實際開放床位數比例” ≥30%。 一個是“重癥醫學科（含所有專業 ICU）的床位數占醫院 實際開放床位數比例” 2%-8%。在“工作負荷”項同時提出“年外科手術人次占外科出院人次比例”≥65%，微創手術占外科手術比例≥30%（微創手術：是指利用腹腔鏡、胸腔鏡、關節鏡等現代醫 療器械及相關設備進行的手術），年床位使用率控制在 93%-97%。
二是科室設置有意關注了目前短線科室和康復。在一級診療科目中，明確必須設立兒科、康復醫學科，有條件的可以設立小兒外科。在一級科室內科中，明確可提供屬于二級診療科目“老年病科”相對應的專科醫療服務。在“婦產科”明確可提供生殖健康與不孕癥科、優生學科等二級診療科目相對應的專科醫療服務。
三是突出加強“遠程醫療 ”。要求要設立專門部門對遠程醫療業務和信息平臺進行管理。加強遠程醫療信息平臺建設與管理，逐步實現可追溯、可監控、可統計的全過程管理。按照衛生計生部門有關要求，開放衛生信息統計數據接口，定期上報統計數據信息。
四是將“臨床路徑”指標專項列出，著力推進臨床路徑管理的意味很濃。《指南》認為，臨床路徑是一種診療標準化方法，它以縮短年出院患者平均住院日，合理支付醫療費用為特征。臨床路徑的應用，對醫院提高醫護質量，降低醫療費用，縮短住院天數，提高三級醫院的服務能力，具有重要的意義。用了比較大的篇幅，對臨床各科189中病的“臨床路徑單病種年出院患者平均住院日”給出了參考值，如自發性氣胸 ≤8，慢性肺原性心臟病 ≤23 ，肝硬化腹水 ≤12 ，腦出血 ≤14 等。
3.用了主篇幅詳細對臨床醫療和醫技服務能力給出了“標尺”
《指南》正文104頁，而從第6頁到78頁全部都是講“臨床專科醫療服務能力”的，涵蓋17個一級學科，從78頁到93頁明確規制了主要醫技科室服務能力，包括藥學、檢驗、病理、醫學影像4個科室。《指南》認為，臨床專科醫療服務能力是三級綜合醫院核心競爭力，反映醫院的整體能力水平和學術地位。《指南》將臨床專科醫療服務能力標準分為基本標準和推薦標準。基本標準為臨床專科應當達到的基礎能力要求；推薦標準是鼓勵臨床專科提升能力后達到的要求，是臨床專科建設發展的方向指引
4.兩個指標值得商榷
一是在“人力資源”項，提出衛生技術人員與實際開放床位之比≥1.2：1 ，護理崗位人員與實際開放床位之比≥0.4：1。在目前大型醫院醫務人員配置不足，“過勞死”現象頻發，患者對醫療服務滿意度不高，醫患關系緊張，暴力傷醫不斷的嚴峻形勢下，這個配置還是顯得過低。
二是規定收治病種數量≥2000 種 （以第一診斷的 ICD-10 編 104 碼前 4 位匯總計算），筆者不太清楚按照這個方法總共有多少病種，是否因為有這個不少于2000種的數量要求而鼓勵三級綜合醫院收治更多的“小病”？