進入11月，合肥的醫藥代理商何琳越發焦慮。七年前，眼瞅著一位親戚通過掛靠公司的方式代理廠家臨床品種，做起了醫院銷售，且經營利潤可觀，她也跟著入了行。
按照藥品管理法的規定，何琳本沒有資質參與藥品經營——只有獲得藥品經營質量管理規范（GSP）認證的企業，才可進行藥品的批發、流通和零售。但在親戚的幫助下，她成功借用到一家有證企業的票據和證照。每月繳納一定比例的“管理費”后，她的藥品銷售行為合法化了。
憑著這份工作，這個40歲不到的女子已擁有上百萬積蓄。但眼下，她卻感嘆，“好日子一去不復返啦。”
掀起波瀾的，是一項名為“兩票制”的新政。10月8日，安徽省食品藥品監督管理局等六部門聯合發文：安徽將在全國率先執行藥品采購“兩票制”，并明確自2016年11月1日起執行。
按照《安徽省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”實施意見》，藥品在到達消費者之前，至多只能開兩次發票。其中，藥品生產企業到經營企業開具一次，經營企業到公立醫療機構開具一次。
這讓何琳陷入進退兩難——退出市場，多年積累起來的人脈、渠道、品種資源都將付諸東流；但若是像之前那樣，借助一二級代理公司開票，又不符合“兩票制”規定，藥品肯定無法銷售。
“減少層層加價，降低虛高藥價。”安徽省食藥監局藥化流通監管處處長米華陽表示，推行“兩票制”的目的，就是深化藥品流通領域改革，壓縮中間環節，嚴厲打擊“掛靠”“走票”等藥品購銷中的違法違規行為，保障用藥安全。
嚴查“掛靠”“走票”
“無論是生產企業、流通企業還是公立醫院，兩票制沒有一點緩沖的余地。”滁州一家藥品批發配送企業的負責人張亮告訴記者，10月12日，公司就收到了當地明光市中醫院發出的通知。文件規定，實施“兩票制”后，所有配送至醫院的藥品必須附上生產企業的發票復印件，并且不得出現藥品斷供的情況。
考慮到偏遠地區藥企的物流困難，安徽“兩票制”并沒有一刀切——經營企業將藥品銷售到偏遠山區的基層公立醫療機構，允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發票，以保障基層藥品有效供應。
“從食藥監總局來講，我們堅定不移地支持兩票制。在今后的監管中，我們也會按照兩票制的要求履行監管。”在10月29日的一場醫藥企業家年會上，國家食藥監總局副局長吳湞的表述，透露出一個信號：食藥監部門牽頭落實“兩票制”的安徽模式，可能被復制并推廣。
安徽食藥監部門的核心任務，是將“兩票制”納入飛行檢查和日常督查中，對違反藥品管理相關規定的行為，依法進行查處。
安徽模式也被寄予厚望——以藥品生產企業為抓手，徹底擠掉掛靠、走票，并大量淘汰依靠上述違規行為牟利，且威脅藥品安全的小型批發企業。
目前，國內藥品市場不到2萬億元規模，卻有1.2萬家批發企業。其中，80%的銷量集中在前100家，剩余的企業年平均銷量只有兩三千萬元。“批發企業的利潤率為1%，如果管理稍有放松，那就得虧。”但吳湞卻發現，這些企業不僅活著，而且活得“很瀟灑”。
在業內，這是一個公開的秘密。張亮透露，在安徽全省四百多家藥品經營企業中，不少小企業就以掛靠、過票為生，“這并不是個別現象。”
明知違法，但在收取“管理費”后，提供掛靠的經營企業對代理商幾乎毫無約束，甚至連代理商買賣的藥品都不聞不問。假藥由此流入正規渠道。
杭州市中級人民法院的一份二審刑事裁定書顯示，2011年，業務員王中軍掛靠在浙江九欣醫藥下開始藥品經營，每年按藥品銷售總額的3%，向九欣醫藥交納管理費，對方則提供藥品所需的資質證明、購銷憑證，甚至還專門為其設立了“普藥一部”。
“普藥一部”成立后，王中軍聯系購銷渠道，以九欣醫藥的名義，向多家制藥企業購進藥品，并銷售給杭州各大藥房，從中賺取差價。
在得知王中軍采用該方法經營藥品后，陳俊等人和王中軍商定，通過“普藥一部”，以王中軍的名義，采用上述同樣的方式經營藥品，獲利后再與王中軍結算。
從2011年5月至2012年8月案發，王中軍等人通過“普藥一部”銷售的藥品金額累計達四百六十多萬元，尚未銷售的庫存藥品貨值金額累計達三十余萬元。其中，利用掛靠經營違法購進的“呋麻滴鼻液”，經過深加工，可提取麻黃堿煉制冰毒。
流通企業大洗牌
統計數據顯示，安徽全省縣級以上的公立醫院多達728家。全省同時執行“兩票制”，醫藥配送企業首當其沖。
“沒有競爭力和覆蓋力的醫藥配送企業，要么被兼并，要么倒閉。”資深醫藥代理人方圓說。為了效率最大化，生產企業更青睞終端覆蓋廣、資金實力雄厚的配送企業。他亦感受到了企業面臨的嚴峻挑戰，“這個行業越來越不好做了，我正糾結要不要轉行。”
作為國家新醫改的試點省份之一，2015年以來，安徽實施了藥品“帶量采購”，價格下降之余，還遴選出了配送商，對藥品集中供應。
雖然現有的配送格局暫時不會改變，但很多中小型配送企業加緊進貨壓貨，以最大限度維持和醫院的配送關系。“我們一直在和醫院積極溝通，保證品種供應。”陳恕感嘆，無論是企業還是廠家，要做的事太多了。
陳恕是皖東地區某市級醫藥公司的負責人。自從4月26日國務院辦公廳明確要求醫改試點省份推廣“兩票制”，這三個字無時無刻不在沖擊他的神經。最近半年，微信里突然冒出了很多“醫藥企業兩票制交流群”。打聽相關信息，成了他每日的必修課。
陳恕所在的這家市級醫藥公司具有五十多年的歷史，曾經覆蓋了周邊十幾個縣市的市場。但如今，公司既沒有省級公司的品種資源，也沒有縣級公司的終端網絡，就連市區的業務也在慢慢萎縮。“兩票制”沖擊之下，公司業務更頻頻告急。
在分析了企業的優勢和劣勢后，他和經營班子得出了結論，“弱小的身軀是無法與大佬抗衡的。”盡管公立醫院一直是公司的主項，但為了生存，公司不得不忍痛割愛，在維持醫院總量的同時，調整產品結構，將工作重點轉向“兩票制”尚未涉及的藥店和診所。
“公司內部始終不乏反對的聲音。”陳恕坦言，但只有在市場的夾縫中尋找到暫時被大公司所忽略的板塊，才有希望換取毛利的增加和現金流的暢通。
“兩票制”影響下，藥品生產企業的營銷策略也悄然轉型。
安徽永生堂藥業有限公司副總經理王治忠介紹，由于自建銷售隊伍成本很高，大多數中小型制藥企業以往大多采用“底價開票”模式——生產企業以較低的出廠價，將藥品銷售給大包商，而后再層層轉包，最終銷售給終端客戶。大型藥企通常采用“高開模式”——抬高出廠價，通過獨家經銷商向終端推銷。“兩票制”實施后，中小型生產企業被迫由“低開”轉為“高開”。
對于原本就采用自營模式的企業，按照現有的藥品供銷模式，必須在每一個市縣都派駐商務人員，負責藥品的發貨和匯款。“原本可以外包給代理的工作量，被加注到了藥企身上，管理成本肯定會增加。”王治忠說。
醫藥流通行業的集中度雖然大幅提升，但出臺“兩票制”的另一個考慮，即降低藥品價格虛高的作用，似乎并無法顯現。“在短期甚至中期內，我并不樂觀。”北京大學政府管理學院教授顧昕的觀點，也是不少業內人士的看法。
2014年底，財政部廈門專員發布了一份關于福建“兩票制”實施情況的獨立調研報告。報告以國藥控股星鯊制藥（廈門）有限公司生產的維生素D滴劑為例，其成本價為每盒2.4元。在實行“兩票制”的福建和不實行“兩票制”的湖北，中標價相差不大，都接近27元。不過，兩地的出廠價差卻大得離奇——福建為每盒24.7元，湖北僅為4.7元。
在非“兩票制”地區，藥品從藥廠到醫院終端不限定物流層級，藥廠會根據物流的經濟性與營銷策略，考量藥品的物流路徑。而在福建，由于“兩票制”的規定，選擇只有兩種——藥廠直接配送，或是委托唯一一家藥品經營企業配送。
不過，無論物流層級如何，醫院最終只能按照政策規定，以約27元的中標價購進藥品，然后再以順加15%或零差率賣給患者。顯然，藥價并沒有因流通環節減少而降低。
報告特別提及，星鯊制藥以咨詢費、銷售折扣等各種方式，支付給各類代理商作為銷售傭金，用于“藥品推廣”，銷售傭金占零售價格的比重約為59%。
“藥價虛高的根源，并不在流通環節過多，而在于政府醫療服務價格的行政管制。”社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬認為。政府行政定價制度，讓大宗醫療服務項目的收費標準遲遲未獲提高，多開藥、開貴藥，成了醫務人員沒有選擇的“選擇”。
“以藥養醫”的模式下，藥品供應商需要從藥品費用中為醫生預留回扣。然而，該部分無法開具發票，需要通過“倒票”洗出這部分現金。
在“底價開票”模式中，回扣一般從流通環節預留，醫藥代理商主要通過過票完成；而在“高價開票”模式中，回扣一般從醫藥企業預留，通過虛開交通、餐飲、咨詢、會務等費用洗出現金，并逃避所得稅。
“兩票制”推行后，在流通環節洗錢的“低開模式”無法運作，但“以藥養醫”的存在，將迫使加價環節上移。“藥企能名正言順地抬高出廠價，抹去因流通環節過多而產生的藥價虛高，維護省級藥品集中采購的合理性。”朱恒鵬說。