一、《廣東省基本醫療保險按病種分值付費管理辦法》出臺的背景
??（一）國家高度重視醫保支付方式改革。中共中央、國務院和國家醫保局高度重視醫保支付方式改革，多次發文要求加快推進相關工作。2020年《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）指出，要加快建立管用高效的醫保支付體制，推行按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。2021年國家醫保局出臺《國家醫療保障局關于印發DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫保發〔2021〕48號），加快推進按病組和病種分值付費支付方式改革全覆蓋，促進醫療機構主動控制成本、規范診療行為，切實減輕參保患者經濟負擔。2024年國家醫保局出臺《國家醫療保障局辦公室關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號），為持續深化支付方式改革提供了更貼近臨床的分組，優化了醫保付費技術標準。
??（二）我省已有按病種分值付費改革實踐經驗。2018年，我省率先在全省范圍內實施按病種分值付費改革，取得較好成效，得到國家醫保局的充分肯定。2022年全省全面開展按病組和病種分值付費的支付方式改革。我局于2019年和2020年分別組織編制《廣東省基本醫療保險按病種分值付費工作指南》工具書，為各市開展按病種分值付費改革提供指引。
??（三）進一步規范按病種分值付費工作的必要性。為進一步提高按病種分值付費工作的系統性、科學性，規范統一全省按病種分值工作機制，我局于2024年根據國家技術規范，結合本省實際，起草了《管理辦法》，規范統一按病種分值付費整體框架，突出可操作性，明確醫保支付方式改革關鍵要素和機制，加快建立協同改革機制，將為全省開展按病種分值付費提供主要政策依據。
??二、《廣東省基本醫療保險按病種分值付費管理辦法》的主要內容
??《管理辦法》共有13章50條。第一章是總則，包括制定依據、主要概念、目的和意義、基本原則、適用范圍和職責分工等6條內容。第二章是區域總額預算，包括總額預算編制原則、編制年度可分配資金總額和風險調節金等3條內容。第三章是病種目錄庫，包括病種的概念、病種目錄庫制定、病種目錄庫構成、病種目錄庫調整等4條內容。第四章是病種分值的確定，包括病種分值的概念、基準病種、病種分值計算、基層病種分值和中醫優勢病種分值等5條內容。第五章是分值的調節，包括偏差病例調節、輔助分型調節、西醫治療為主增加特色中醫的病例調節等3條內容。第六章是醫療機構系數，包括定點醫療機構系數含義、系數構成、基本系數和加成系數等4條內容。第七章是費用結算和清算，包括預付金、結算清算和二次分配等3條內容。第八章是結余留用、超支分擔機制，包括建立留用分擔機制的內容。第九章是談判協商機制，包括支付方式改革專家庫、專家評議組織定義、談判協商內容、專家評議組織議事程序和建立爭議意見收集處置反饋機制等5條內容。第十章是特殊病例單議機制，包括特殊病例定義、特殊病例單議、特殊病例增補為核心病種等3條內容。第十一章是醫保數據工作組，包括建立醫保數據工作組、人員組成、工作程序、主要職責、監測分析等5條內容。第十二章是考核監督，包括結算清單質控、智能審核、建立考核評價機制、違規行為處理等4條內容。第十三章是附則，包括保障機制、培訓宣傳、調整依據和生效時間等4條內容。
??三、《廣東省基本醫療保險按病種分值付費管理辦法》的主要亮點
??（一）完善按病種分值付費的工作機制。一是實施區域總額預算。我省醫保實施市級統籌，堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的基本原則，以地級以上市作為單位，做好醫保基金區域總額預算管理，科學確定統籌區域內年度住院統籌基金支出總額，不再對單家醫療機構下達總額預算控制指標，促進統籌區域內醫療機構之間公平競爭。二是建立協商談判機制。由醫保行政部門牽頭，各定點醫療機構代表組成專家評議組織，通過專家評議組織集體協商對有爭議的病種、分值、權重系數等進行評議，提出意見和建議。充分發揮專家集體協商、論證功能，建立健全醫保部門與醫療機構之間良性互動機制。三是完善特殊病例單議機制。醫保部門組織專家評議組織對住院時間長、醫療費用高、新藥耗新技術使用等特殊病例進行評議，經審定符合規定的特殊病例可按項目付費或調整支付標準，解決醫療機構推諉重病患者或分解住院等問題。
??（二）支持中醫藥傳承創新發展。實施中醫優勢病種、中醫日間治療病種按病種分值付費，并適當提高以西醫治療為主增加特色中醫治療服務的住院病種分值，健全我省中醫特色醫保支付政策體系，激發醫療機構積極使用中醫藥治療的內生動力，讓參保患者享受到更多更好的中醫特色診療技術。
??（三）強化醫保支付制度監測考核體系。一是建立考核評價機制，對定點醫療機構執行醫保政策情況進行考核評價，為年度清算等工作提供依據，規范定點醫療機構服務行為。二是開展按病種分值付費運行監測。醫保部門和定點醫療機構代表組成醫保數據工作組，加強數據應用分析，建立數據定期公開機制，從醫保基金、病種費用、定點醫療機構等維度進行實時分析，實時掌握基金支出、病種收治結構等情況，防范醫保基金發生系統性風險。