各市醫保局、衛生健康委、市場監管局：
??現將《山東省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》印發給你們，并提出以下要求，請結合工作實際抓好貫徹落實。
??一、明確任務分工，統籌推動落實。各級醫保行政部門要統籌推動并規范本行政區域定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作，加強對醫療保障經辦機構落實支付資格管理工作的監督指導。按照國家醫保信息平臺統一建設要求，積極應用醫保支付資格管理模塊、完善登記備案狀態聯動功能、推動健全信息化管理工具。各級醫保經辦機構要建立健全協議管理、登記備案、服務承諾、記分管理、登記備案狀態維護、醫保結算等醫保支付資格管理流程，加強基金審核結算、信息核查、績效考核等全流程管理，將定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理情況納入服務協議管理、年度考核范圍及醫藥機構誠信管理體系，在醫保協議中明確應當要求定點醫藥機構支付違約金的具體情形和比例，確保相關人員醫保支付資格管理制度落地實施。定點醫藥機構要壓實對涉及醫療保障基金使用相關人員管理的主體責任，明確相關人員崗位職責和工作分工，加強監督管理和考核，按照要求登記備案和維護更新相關人員信息，形成“一醫一檔”，推進將相關人員醫保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
??二、健全完善機制，穩妥推進實施。各市醫保局要加快建立健全醫保支付資格相關制度機制，確保醫保支付資格管理工作順利實施。已開展醫保支付資格管理相關工作的地區，要按照《國家醫保局國家衛生健康委國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）和本實施細則要求進一步完善政策，2026年底前過渡到醫保發〔2024〕23號文件和本實施細則的框架內。各市醫保局于2025年4月1日前，將本地區定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施方案報省醫保局備案，于每年1月10日前將本地區年度記分、暫停、終止情況報省醫保局備案。
??三、加強部門協同，強化綜合監管。各級衛生健康主管部門要履行行業主管責任，加強對醫療機構、醫務人員及醫療服務行為的監督指導，依法對醫保部門移送的定點醫療機構相關人員的記分和處理情況進行后續處理。各市縣級藥品監督管理部門要加強對本行政區域內定點零售藥店藥品質量安全的監督檢查，依法對醫保部門移送的定點零售藥店主要負責人記分與處理情況涉及藥品質量安全的違法行為進行調查處理。各級衛生健康主管部門、各市縣級藥品監管部門依職責將依法查處的定點醫療機構違法行為、定點零售藥店藥品質量安全違法行為以及相關人員資格證書或者執業證書注冊、變更、注銷、吊銷或者撤銷等情況定期通報同級醫療保障行政部門，由醫療保障經辦機構依據規定規范定點醫藥機構醫保支付資格管理。
??四、加強宣傳引導，營造良好氛圍。要加強政策宣傳解讀和輿論引導，強化激勵約束，督促定點醫藥機構做好相關人員醫保支付資格管理工作，確保制度有序推進、穩妥實施。鼓勵社會力量積極參與定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作，動員行業協會組織等力量廣泛參與，發揮各自優勢，群策群力，促進形成社會共治格局。
山東省醫療保障局
山東省衛生健康委員會
山東省藥品監督管理局
2025年2月24日
山東省定點醫藥機構相關人員
醫保支付資格管理實施細則（試行）
第一章?總?則
??第一條?為貫徹落實黨中央、國務院決策部署和省委、省政府工作要求，建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度，激勵和約束定點醫藥機構相關人員維護公民醫療保障合法權益，安全規范、合理高效使用醫保基金，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《山東省醫療保障基金監督管理辦法》和《國家醫保局國家衛生健康委國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），制定本實施細則。
??第二條?本實施細則適用于醫療保障部門對定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員（以下簡稱“相關人員”）的醫保支付資格管理，包括責任認定、記分細則、管理措施、修復機制、異議申訴等工作。
??第三條?相關人員包括定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。
??相關人員按照其執業（就業）的定點醫藥機構與醫療保障經辦機構簽訂的醫療保障服務協議，即獲得醫保支付資格（不涉及行政許可準入和事前備案），為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。
??第四條?醫療保障行政部門負責統籌推進相關人員醫保支付資格管理工作，組織制定和規范完善相關制度機制，監督檢查醫療保障經辦機構落實醫保支付資格管理工作。定期將相關人員的記分與處理情況通報同級衛生健康主管部門、藥品監管部門。
??第五條?醫療保障經辦機構負責相關人員醫保支付資格管理具體實施工作，并將相關人員醫保支付資格管理情況納入服務協議管理。對違法或者違反服務協議、違背服務承諾的定點醫藥機構的相關人員，根據行為性質和負有責任程度等對相關責任人員進行記分；當年度內記分累計達到一定分值后，暫停或者終止相關責任人員支付資格和醫保費用結算，對負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員暫停或者終止其從事醫療費用和醫保結算審核工作。及時向本級醫療保障行政部門報送定點醫藥機構相關人員的記分與處理情況。
??第六條?定點醫藥機構負責落實本機構相關人員管理的主體責任，將相關人員醫保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。建立醫療保障基金使用內部管理制度，明確相關責任部門（科室）及相關人員的工作職責。對本機構相關人員進行登記備案及登記備案狀態維護，申報由登記備案狀態正常的相關人員為參保人提供醫藥服務所產生的醫保費用。開展醫療保障相關法律法規和政策規定的學習培訓，組織相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾，確保相關人員知曉并遵守服務承諾，督促指導相關人員遵守法律法規和服務協議。
第二章?責任認定
??第七條?對違法或者違反服務協議、違背服務承諾的定點醫藥機構的相關責任人員，在對定點醫藥機構作出行政處罰（處理）或者協議處理的基礎上，由作出行政處罰（處理）的醫療保障行政部門、作出協議處理的醫療保障經辦機構認定相關責任人員責任。
??第八條?醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構應當綜合考慮違法違規行為性質、涉及醫療保障基金金額、涉及相關人員數量等因素，對性質較惡劣或者涉及金額較高的相關人員進行責任認定。
??“性質較惡劣”是指定點醫藥機構及其相關人員違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第二十條規定實施騙取醫療保障基金行為；定點醫藥機構違反《醫療保障基金使用監督管理條例》的規定或者違反醫保協議約定被要求支付違約金、中止（解除）醫保協議、中止（責令暫停）相關責任部門（科室）涉及醫療保障基金使用的醫療服務。
??“涉及金額較高”是指定點醫藥機構違反《醫療保障基金使用監督管理條例》第十五條規定或者醫保協議約定，違法違規使用醫療保障基金金額達到5萬元以上，且相關人員涉及的違法違規醫療保障基金金額達到5000元以上。
??第九條?對相關人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：
??一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或者不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關責任人員。
??重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或者不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關責任人員。
??主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或者不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關責任人員。
??第十條?定點醫藥機構在接受醫療保障行政部門的執法檢查、醫療保障經辦機構的審核稽核核查時，應當根據本機構醫療保障基金使用的內部管理制度和職責分工，提供本機構違法違規使用醫療保障基金行為的相關責任人員和責任程度的證據，提出違法違規行為的責任人員及其責任程度的建議，作為醫療保障行政部門或者醫療保障經辦機構進行責任認定的參考。
??第十一條?醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構對定點醫藥機構啟動行政處罰（處理）、協議處理程序后，對違法違規使用醫療保障基金行為的調查取證應當具體到定點醫藥機構相關責任部門（科室）及相關人員，在告知擬作出的行政處罰（處理）、協議處理時，同步告知擬作出的對相關人員責任認定的事實、理由。
??醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構應當充分聽取定點醫藥機構及相關人員對擬作出的行政處罰（處理）、協議處理及相關人員責任認定的解釋說明和陳述申辯，對定點醫藥機構及相關人員提出的事實、理由和證據進行復核；定點醫藥機構及相關人員提出的事實、理由或者證據成立的，醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構應當采納。
??第十二條?醫療保障行政部門在對定點醫藥機構作出行政處罰（處理）時，或者醫療保障經辦機構在對定點醫藥機構作出協議處理時，原則上應當同步認定相關人員責任。
??因案情復雜等特殊原因，不能在行政處罰（處理）或者協議處理規定的期限內同步認定相關人員責任的，經醫療保障行政部門或者醫療保障經辦機構負責人批準，可以在作出行政處罰（處理）或者協議處理決定后60日內認定相關人員責任。
??醫療保障行政部門應當將行政處罰（處理）決定書及相關人員責任認定信息即時通報或者共享至與定點醫藥機構簽訂醫保協議的醫療保障經辦機構。
第三章?記分細則
??第十三條?醫療保障經辦機構根據行政處罰（處理）或者協議處理后即時通報或者共享的責任認定信息對相關人員進行記分。
??第十四條?對同一醫保基金使用違法違規負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或者減輕一檔記分。對強迫或者教唆他人違法違規、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或者加重一檔記分。
??第十五條?在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。因定點醫藥機構與不同統籌地區醫療保障經辦機構分別簽訂醫保協議，不同統籌地區醫療保障經辦機構對同一定點醫藥機構的同一類型違法違規行為分別作出協議處理的，按最高分值記分，不分別記分。多點執業的醫師在各執業點記分應累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人的人員在各定點零售藥店記分應累積計算。
??第十六條?相關人員記分以行政處罰（處理）、協議處理作出時為記分時點。記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。滿分為12分，記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
??第十七條?涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1—3分：
??（一）相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議，受到醫療保障經辦機構協議處理，協議處理方式包括以《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第三十八條第四項“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第三十五條第三項“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”，該人員負有責任的；
??（二）執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的；
??（三）市級醫療保障行政部門規定的其他應當記1—3分的情形。
??第十八條?涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：
??（一）相關人員所在定點醫藥機構或者科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的；
??（二）市級醫療保障行政部門規定的其他應當記4—6分的情形。
??第十九條?涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記7—9分：
??（一）為非登記備案相關人員，或者登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的；
??（二）市級醫療保障行政部門規定的其他應記7—9分的情形。
??第二十條?涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記10—12分：
??（一）相關人員所在定點醫藥機構或者科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條作出行政處罰，該人員負有責任的；
??（二）被行業主管部門注銷注冊、吊銷或者撤銷衛生專業技術資格證書或者執業證書的；
??（三）市級醫療保障行政部門規定的其他應當記10—12分的情形。
第四章?管理措施
??第二十一條?醫療保障經辦機構在作出協議處理決定或者收到醫療保障行政部門行政處罰（處理）決定書和責任認定信息之日起5個工作日內，應當核對相關人員當年累計記分情況，根據相關人員記分情況作出處理通知書。
??第二十二條?醫療保障經辦機構應當在作出處理通知書后3個工作日內，送達相關責任人員發生本次記分處理行為所在的定點醫藥機構。相關責任人員登記備案狀態需維護為暫停或者終止的，其發生本次記分處理行為所在的定點醫藥機構在收到處理通知書之日起3個工作日內完成登記備案狀態維護。
??第二十三條?定點醫藥機構收到記分處理通知書后，及時通知相關責任人員，并對相關責任人員進行談話、教育提醒并做好記錄，根據醫療保障經辦機構的記分結果，按照要求完整準確及時地對相關人員的登記備案狀態進行動態維護，定期組織相關責任人員進行醫保政策法規和業務知識學習。
??第二十四條?醫療保障經辦機構應當依據一個自然年度的記分情況，對相關責任人員采取以下措施：
??（一）記分累計未達到9分的，醫療保障經辦機構向相關責任人員所在定點醫藥機構通報記分情況，并根據實際情況對相關責任人員進行談話提醒，定期組織醫保政策法規和業務知識學習。
??（二）記分累計達到9分，醫療保障經辦機構暫停醫保支付資格1個月；單次記分達到9分的，暫停醫保支付資格2個月。
?（三）記分累計達到10分，醫療保障經辦機構暫停醫保支付資格3個月；單次記分達到10分的，暫停醫保支付資格4個月。
??（四）記分累計達到11分，醫療保障經辦機構暫停醫保支付資格5個月；單次記分達到11分的，暫停醫保支付資格6個月。
??（五）記分累計達到12分，醫療保障經辦機構終止醫保支付資格，終止之日起１年內不得再次登記備案。
??（六）單次記分為12分，醫療保障經辦機構終止醫保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。
??第二十五條?在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或者終止的多點執業醫師，在其他定點醫藥機構登記備案狀態自動調整為暫停或者終止，未執業的其他定點醫藥機構不得為其登記備案。
??定點零售藥店主要負責人登記備案狀態為暫停或者終止的，相應責任人員在其名下其他定點零售藥店登記備案狀態自動調整為暫停或者終止。
??第二十六條?定點醫藥機構或者其相關責任部門（科室）被中止醫保協議、中止（責令暫停）涉及醫療保障基金使用的醫療服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為暫停；定點醫藥機構被解除醫保協議的，應當一并將相關責任人員登記備案狀態調整為終止。相關人員對違法違規行為不負有責任的，登記備案狀態仍為正常，不影響其在其他定點醫藥機構或者其他部門（科室）的執業（就業）。
??第二十七條?醫療保障行政部門依據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第四十條規定，責令定點醫藥機構暫停相關責任部門6個月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務的，應當對相關人員進行責任認定。醫療保障經辦機構根據責任認定信息暫停相關責任人員的醫保支付資格。對承擔主要責任的相關人員，暫停醫保支付資格的期限與暫停相關責任部門涉及醫療保障基金使用的醫藥服務的期限相同；對承擔重要責任、一般責任的相關人員，在承擔主要責任相關人員暫停醫保支付資格期限的基礎上依次減少1至3個月的暫停醫保支付資格期限。
??第二十八條?醫療保障經辦機構依據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》的規定及醫保協議約定，中止定點醫療機構所在部門涉及醫療保障基金使用的醫療服務或者中止定點醫藥機構醫保協議的，應當對相關人員進行責任認定，并根據責任認定信息暫停相關責任人員的醫保支付資格。對承擔主要責任的相關人員，暫停醫保支付資格的期限與中止涉及醫療保障基金使用的醫療服務或者中止醫保協議的期限相同；對承擔重要責任、一般責任的相關人員，在承擔主要責任相關人員暫停醫保支付資格期限的基礎上依次減少1至3個月的暫停醫保支付資格期限。
??第二十九條?醫療保障經辦機構依據《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》的規定及醫保協議約定，解除定點醫藥機構醫保協議的，應當對相關人員進行責任認定，并根據責任認定信息終止相關責任人員的醫保支付資格。對承擔主要責任的相關人員，終止醫保支付資格的期限與《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第十二條和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第十一條規定的不予受理定點申請的期限相同；對承擔重要責任、一般責任的相關人員，在承擔主要責任相關人員終止醫保支付資格期限的基礎上依次減少3至6個月的終止醫保支付資格期限。
??第三十條?對一個自然年度內登記備案狀態為暫停或者終止的人次超過一定比例的定點醫藥機構，醫療保障經辦機構視情況采取相應懲處措施。
??第三十一條?定點醫藥機構應當對相關人員醫保支付資格狀況進行有效標識，向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢，并在一定范圍內公開，警示其他醫務人員，讓參保人及其家屬在醫療服務過程中充分知曉。
第五章?修復機制
??第三十二條?相關責任人員在一個自然年度內未出現單次記分10—12分的負面情形，積極配合定點醫藥機構履行醫療保障行政部門作出的行政處罰（處理）決定或者醫療保障經辦機構作出的協議處理決定，全面改正涉及本人的違法違規違約行為，主動參與醫療保障管理相關工作，提出記分修復申請的，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報屬地醫療保障經辦機構。
??第三十三條?醫療保障經辦機構收到申請后，組織專家審議相關人員的整改措施，對相關人員整改情況進行復核，可以采取以下修復措施。
??（一）按照要求參加醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構組織的醫療保障基金監管集中宣傳月、醫療保障政策法規宣傳等公益活動的，每次減免1分。
??（二）在醫療保障基金年度清算結束前，主動檢查本機構涉及本人的醫療保障基金使用情況，全部退回涉及本人的違法違規醫療保障基金、徹底糾正違法違規行為的，減免2分。
??各市醫療保障部門應當結合本地實際，進一步細化相關人員參加醫療保障部門組織的學習培訓、受到醫療保障部門表彰表揚、投訴舉報醫療保障基金違法違規行為受到獎勵等修復措施。
??第三十四條?相關責任人員在一個自然年度的記分周期內，最高可以累計減免6分。
??第三十五條?相關人員登記備案狀態為暫停的，修復記分后，每減免1分，可以縮短1個月的暫停醫保支付資格期限；相關人員登記備案狀態為終止的，修復記分后，每減免1分，可以縮短1個月的再次申請登記備案時限。
??第三十六條?相關人員登記備案狀態暫停、終止期滿前15個工作日，由相關責任人員提出資格恢復申請，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報當地醫療保障經辦機構。醫保經辦機構收到申請后，原則上10個工作日內進行評估并將結果告知該定點醫藥機構。
??通過評估的，恢復相關人員醫保支付資格，醫療保障經辦機構通知相關人員發生記分處理行為所在的定點醫藥機構，將登記備案狀態維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累計計算，因再次出現負面情形被記分應當暫停更長期限醫保支付資格的，原暫停醫保支付資格的期限累積計算，醫療保障經辦機構應當追加暫停剩余期限的醫保支付資格；因再次出現負面情形被記分應當終止醫保支付資格的，原暫停醫保支付資格的期限不累積計算。終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
??未通過評估的，醫療保障經辦機構告知相關人員發生記分處理行為所在的定點醫藥機構，由定點醫藥機構通知相關人員。
第六章?異議申訴
??第三十七條?醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構應當按照“誰作出、誰負責，誰認定、誰負責，誰調整、誰負責”的原則，按照職責分工分別做好定點醫藥機構相關人員醫保支付資格的異議申訴工作。
??第三十八條?醫療保障行政部門的行政處罰（處理）決定、醫療保障經辦機構的協議處理決定被依法變更或者撤銷的，對定點醫藥機構相關人員的責任認定信息及對應記分應當同步變更或者撤銷。
??第三十九條?定點醫藥機構或者相關責任人員對醫療保障經辦機構作出的記分或者登記備案狀態存在異議的，在收到處理通知書后10個工作日內，向醫療保障經辦機構提出書面申訴，陳述申辯材料需經相關責任人員簽字及定點醫藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為對醫療保障經辦機構作出的記分處理或者登記備案狀態無異議。
??第四十條?醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構、定點醫藥機構應當建立健全相關人員醫保支付資格爭議處理機制，暢通異議申訴渠道，受理定點醫藥機構及其相關人員對責任認定、記分結果、登記備案狀態動態維護異議提出的陳述、申辯。對存在爭議的專業性問題，組織第三方專業機構或者專家組評估鑒定，確保責任認定、記分管理、狀態維護等公平公正合理。
??醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構原則上應當在收到異議申訴材料后20個工作日內完成異議申訴核實，并確認異議申訴結果，自確認異議申訴結果之日起3個工作日內書面告知定點醫藥機構和相關人員，需要第三方專業機構或者專家組評估鑒定的時間除外。
??第四十一條?確需修改處理結果的，醫療保障經辦機構及時調整記分情況，涉及登記備案狀態調整的，醫療保障經辦機構應當及時通知定點醫藥機構維護登記備案狀態；維持原狀的，作出維持決定的醫療保障行政部門或者醫療保障經辦機構應當向定點醫藥機構及相關責任人員告知原因、說明情況。
第七章?附?則
??第四十二條?本實施細則由山東省醫療保障局負責解釋。
??第四十三條?本實施細則于2025年4月1日起施行，有效期至2026年12月31日。
（2025年2月25日印發）