??? 醫保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”,關系到每一位參保患者的切身利益。近日,常德市第一中醫醫院接連識破了兩起冒用他人醫保卡企圖騙取醫保基金的行為,用實際行動守護了醫保基金安全。
??? 一日,市一中醫醫院接診了一名患者張二(化名),醫生核對信息時發現,張二的歷史就診記錄顯示曾做過眼部手術,但是眼前這個持卡就醫的“張二”眼部絲毫看不出手術痕跡。聯想到市醫保局前期在該醫院開展的“醫保基金安全靠大家”集中宣傳月活動,工作人員向醫務人員現場講解了各種欺詐騙保形式,這立即引起了接診醫生的高度警覺,懷疑這名患者想冒用他人醫保卡實施騙保。在反復詢問下,患者終于承認冒用他人身份信息騙取醫保待遇的事實。原來,這名患者本名叫張三(化名),由于沒參加2025年度城鄉居民基本醫療保險,就想“借用”其姐姐張二的醫保卡就診。接診醫生當即嚴肅地告訴張三:“醫保基金是大家的‘救命錢’,冒用他人醫保卡實施騙保是違法行為,現在全市醫保在深入開展嚴厲打擊欺詐騙保和違規使用醫保基金的專項行動,騙保后果很嚴重!”在醫生的耐心勸說和教育下,張三放棄了騙保念頭,表示自行承擔所有的醫療費用。
??? 騙保手段再“高明”,在大數據面前也將無處遁形。一日,從外地趕到市一中醫醫院就診的患者李四(化名),“借用”姐姐李三(化名)的醫保卡辦理了入院和醫保登記。在查房時,醫護人員看出了“端倪”。醫務人員通過病歷系統調度了李三的健康記錄,顯示她三個月前查出患有乙肝,但是李四的檢查結果顯示一切正常。于是,醫護人員重新抽血復查,仔細對比病歷系統,確認了李四的騙保行為。起初,李四拒不承認,但在醫務人員要向醫保局舉報的壓力下,她最終交代了冒用醫保卡的事實,并自費辦理了出院。
??? 近年來,市醫保局不斷加強醫保基金智能監管,同時要求定點醫療機構堅持“技術防”、“人員盯”和“思想教”相結合,把智能審核融入到診療流程,不斷增強醫務人員自律意識和風險防范意識,努力提高群眾守法意識,共同筑牢基金安全防線。
??? 市一中醫醫院著力提升醫保管理數智化水平,推廣門診就醫人臉識別,實行掛號看病刷臉驗證,病歷系統自動比對患者過往病史與當前身體健康情況,異常情況自動彈窗提醒,檢查結果實施“初檢-復檢-確認”三道關卡核查異常指標,定期開展宣教強化醫務人員規范診療意識,努力提高群眾對醫保政策的知曉率和認可度,逐步建立了“刷-核-查-宣”多維化的基金安全“防護網”。這兩起騙保行為能及時識別并果斷處置,是醫院自覺規范診療流程、嚴格落實醫保基金使用主體責任的具體表現,也是攜手醫保同向而行,以實際行動筑牢基金安全防線、為醫保基金安全保駕護航的生動體現。
??? “我們醫生不僅要治病救人,還要當好醫保基金的‘守門人’,真正讓醫保基金每一分錢都用于增進人民健康福祉。對這種騙保行為,我們絕對是‘零容忍’!我們將持續完善內部管理制度、提升智能化防控技術、全面加強法規政策宣傳,堅決守好老百姓的‘看病錢’、‘救命錢’。”該院院長李振龍態度堅定地說道。據統計,近兩年該院已成功識別并阻止了5起欺詐騙保行為,守護近10萬元的基金安全。