??? 為平穩有序完成改革任務，省醫保局在學習調研、征求意見等基礎上，省醫保局、省財政廳、省衛生健康委聯合印發了《安徽省省內異地就醫按病組和病種分值付費改革實施方案》（以下簡稱《實施方案》）。現就有關政策做如下解讀：
??? 一、起草依據
??? 2024年7月23日，國家醫保局印發《關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》（醫保辦發〔2024〕9號），要求“探索將異地就醫費用納入DRG/DIP管理范疇”。2024年9月13日，國家醫保局、財政部聯合印發《關于進一步加強異地就醫直接結算管理服務的通知》（醫保發〔2024〕21號），要求“推動將異地就醫費用納入DRG/DIP管理。加快啟動省內異地就醫實行DRG/DIP付費，可參照就醫地的付費方式和標準進行管理，壓實就醫地醫保部門屬地管理職責”。安徽省委深改委2024年工作要點要求“開展省內異地就醫住院費用按病組（DRG）和按病種（DIP）付費改革”。
??? 二、起草情況
??? 安徽省醫保局在開展調研研究，借鑒浙江、海南、廣東等地經驗做法的基礎上，廣泛征求各市醫保部門、部分省屬醫療機構意見，并與省有關單位會商的基礎上擬制了《實施方案》。組織對《實施方案》進行多次修改完善，按程序面向社會公開征求意見（征集時間：2024年9月12日—10月11日），同步征求了省有關單位以及全部20家省屬醫療機構的意見。《實施方案》進行了為基層減負一致性評估，符合相關要求。2024年12月3日，通過了局規財法規處合法性審查；方案不直接涉及企業主體，因此無需進行公平競爭性審查。2024年12月10日，通過了省發改委宏觀政策取向一致性評估。2024年12月27日經省醫保局2024年第14次局長辦公會議審議通過，2024年12月31日，省醫保局聯合省財政廳、省衛生健康委聯合印發。
??? 三、《實施方案》主要內容
??? 《實施方案》包括：目標任務、具體措施、工作要求三個部分。
??? （一）目標任務。分階段平穩有序推進改革。2024年，按照“統一政策路徑、就醫地方管理”的思路制定改革方案，建立健全8項改革配套機制，做好異地費用DRG/DIP付費的基金監管、經辦管理、信息系統等準備工作。2025年，以合肥、蕪湖、蚌埠市作為就醫地，其他市作為參保地，實行省內異地就醫DRG/DIP付費。2026年起，所有市全面開展異地費用DRG/DIP付費，逐步建立全省統一、上下聯動、標準規范、管用高效的醫保支付新機制。
??? （二）具體任務。提出了統一結算范圍、統一經辦管理、統一撥付路徑、統一預算清算、統一數據管理、完善信息系統、完善協議管理、完善審核機制、強化基金監管、強化監測評估等十項改革措施，全面覆蓋政策體系、醫保經辦、清算結算、信息化標準化、基金監管等付費改革全過程。
??? （三）工作要求。強調各相關部門高度重視改革，省級醫保、財政、衛健部門統一規劃，統籌地區完善本地配套政策協同推進改革。《實施方案》自2025年4月1日起施行。
??? 四、創新舉措
??? 截至2023年底，我省17個統籌地區（含省本級）中，有10個統籌地區實行DRG付費、7個統籌地區實行DIP付費，DRG/DIP付費覆蓋100%的統籌地區、覆蓋100%符合條件的住院醫療機構、覆蓋91%的住院病種、覆蓋91%的住院醫保基金支出，參保患者統籌區內的住院費用基本實現全覆蓋。將省內異地就醫住院費用納入就醫地DRG/DIP付費范圍，改變了長期以來的異地就醫費用醫保按項目付費的結算模式，涉及到參保地與就醫地、醫保端與醫院端、醫保基金支出與醫療服務費用等多主體、多方面。考慮到我省醫保基金運行情況、DRG/DIP付費改革情況等與外省存在差異，為確保改革平穩有序推進，我們從以下幾方面創新改革舉措。
??? （一）分步實施，不“一刀切”推進改革。在制定全省統一的實施方案的基礎上，分批、分步推進改革。2024年，做好改革政策制定與各項基礎準備；2025年，以合肥、蕪湖、蚌埠市作為就醫地，其他市作為參保地，實行省內異地就醫DRG/DIP付費；2026年起，推動其他市全面開展異地費用DRG/DIP付費。
??? （二）以人民為中心，不改變患者報銷政策。省內異地就醫納入DRG/DIP付費管理后，改變的只是醫保部門與醫療機構之間的醫保費用結算方式，不改變參保人員現有的就醫和醫保報銷方式，參保人員繼續按參保地醫療保障政策規定享受醫保待遇。
??? （三）壓實責任，不跳出就醫地付費路徑。落實并強化就醫地管理職責，將省內異地就醫住院費用納入就醫地DRG/DIP付費管理范圍，DRG/DIP病組（病種）、分值（權重）、綜合系數等均按就醫地規定執行。分開計算本地就醫和異地就醫的點值（費率），充分尊重異地就醫的病種結構、費用成本與機構分布等實際情況。結合貫徹落實國家醫保局辦公室《關于印發按病組和病種分值付費2.0版分組方案并深入推進相關工作的通知》要求，執行國家DRG/DIP2.0版分組方案，統一健全特例單議、意見收集、協商談判、基金預付、數據公開等配套機制。
??? （四）穩定預期，不壓減醫保預算額度。醫保基金預算實行過渡期管理，2025年—2026年，以參保地省內異地就醫按項目付費直接結算的醫保結算基金，作為省內異地就醫DRG/DIP付費年度預算額度，不改變現有的醫保基金“盤子”。2027年起，以就醫地上年度承接省內異地就醫DRG/DIP付費基金支出為基礎，綜合考慮基金支出增長率等多種因素，合理確定當年省內異地就醫DRG/DIP的預算總額和醫保基金清算方案。
??? （五）信息賦能，不增加醫院事務負擔。以落實國家醫保業務編碼為基礎，優化本地異地結算清單信息上傳、下載接口，向就醫地醫保部門開放省內異地就醫結算明細、醫保結算清單數據獲取、定點醫療機構費用審核結算清算等權限。根據國家DRG/DIP付費上線情況，逐步過渡到全省統一的信息平臺。
??? （六）形成閉環，不留白付費管理流程。通過協議管理、基金監管、監測評估等方式，加強異地就醫付費改革全過程管理。將異地就醫住院費用納入就醫地審核范圍，審核標準與流程同本地住院費用要求一致，通過醫保基金智能審核系統做到初審全覆蓋。就醫地定點醫療機構反饋有異議的，由省級醫保經辦機構組織參保地醫保經辦機構人員、專家，與就醫地共同復核。
??? 解讀機關：省醫保局
??? 咨詢處室：醫藥服務管理處
??? 聯?系?人：吳剛
??? 聯系方式：0551-69029717