2024年12月5日，四川省醫療保障局聯合四川省財政廳印發了《關于規范全省基本醫療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫保規〔2024〕11號，以下簡稱《通知》），現就有關政策解讀如下：
??? 一、起草背景及過程
??? 近年來，《四川省人民政府辦公廳關于推進基本醫療保險省級統籌的意見》（川辦發〔2023〕38號）、《四川省人民政府辦公廳關于印發四川省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發〔2021〕85號）等文件提出要規范統一全省門診慢特病保障政策。為健全完善基本醫療保險門診共濟保障機制，推動我省建立公平享有、規范統一、運行高效的門診慢性病、特殊疾病（以下簡稱門診慢特病）保障政策，切實減輕參保人員醫療費用負擔，提高基金使用效率，在全面梳理省內各地區門診慢特病管理現狀，參考借鑒兄弟省份經驗做法的基礎上，四川省醫療保障局起草了《關于規范全省基本醫療保險門診慢特病保障政策的通知（征求意見稿）》。先后征求了醫保系統內部、省級有關部門以及社會公眾意見，開展專家論證，認真研究各方意見建議并吸收采納，對《通知》進行了修改完善。
??? 二、《通知》的主要內容
??? （一）統一保障政策。建立全省統一的門診慢特病保障政策，縮小地區之間差距，提升制度的均衡性和可及性。一是適用對象。全省職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險全體參保人員。二是基本原則。堅持保障基本、堅持規范統一、堅持有效銜接、堅持動態調整。三是納入條件。臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》；病程較長、對健康損害大、醫療費用較高普通門診統籌難以保障或病情較重但已過急性期、病情相對穩定、需要在門診長期治療的疾病；疾病與接觸職業病危害因素之間沒有直接因果關系；需要在門診長期治療的其他合理情形。
??? （二）確定保障范圍。一是規范病種名稱。規范統一病種名稱，建立全省病種庫。原已認定的不再重新認定，按規定繼續享受待遇；各地區根據實際情況調整全省病種中未納入本地區保障的病種；省本級將全省病種納入保障范圍。職工醫保和居民醫保原則上保持一致。省級醫保部門對全省病種實行動態管理，適時增加或調出病種。各地區不再自行新增病種，對現有未列入全省病種庫的病種，應結合本地實際研究過渡性保障政策。二是規范認定依據。門診慢特病認定統一以醫學診斷標準為依據，隨臨床診療規范的更新動態調整。符合認定條件的納入保障范圍，規范認定有效期。省內異地就醫人員可在就醫地認定，認定結果省內互認。各病種認定依據由省醫療保障事務中心另行制定。三是規范待遇保障。全省病種分慢性病、特殊病兩類管理，職工醫保、居民醫保分別確定待遇保障水平，隨醫療保障制度發展動態調整。各地區適度確定保障水平，相對統一慢性病保障政策，特殊病可參照住院管理和支付。加強區域協同，縮小地區間待遇差距。統籌基金支付的門診慢特病費用，統一納入年度支付限額計算。強化三重制度保障功能，做好各類互補銜接。四是統一支付范圍。統籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點醫療機構診治已認定病種，且符合臨床診療規范以及國家和我省基本醫保目錄規定范圍及標準的醫療費用。定點醫療機構堅持合理規范診療，優先使用甲類藥品和診療項目，優先使用國家集中帶量采購藥品，嚴格控制輔助藥品和檢查項目的使用。符合長期處方條件的，按長期處方規定執行。納入醫保單行支付藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍，按單行支付藥品有關規定執行。五是統一經辦服務。制定全省統一的經辦規程，明確經辦流程、辦理時限、服務管理等內容。各級醫保經辦機構建立健全初審、復核兩級認定和檔案管理制度。做好醫保信息平臺的更新維護管理，實現省內外異地聯網結算。可將認定工作下沉到符合條件的二級及以上定點醫療機構辦理，實行協議管理。定點醫療機構及醫師規范開展工作，妥善保存資料，做到相應環節可追溯。認定機構和治療機構名單由各地區醫保經辦機構統一向社會公布。六是統一監督管理。做好基金支出的常態化監管工作，實施全流程監管。合理診療、合理用藥、合理使用醫保基金，嚴厲打擊利用享受醫保待遇的機會轉賣藥品等獲得非法利益的行為，依法依規嚴肅處理違法違規使用醫保基金的單位和人員，涉嫌犯罪的依法移送公安機關。七是開展支付方式改革。探索將門診慢特病醫療費用納入支付方式改革范圍，開展按人頭付費、按病種付費等復合式醫保支付方式改革。建立醫療服務績效考核評價機制。
??? （三）工作要求。一是加強組織領導。省級醫保部門負責全省門診慢特病保障政策的制定和調整，并對政策落實情況進行指導和監督。財政部門對醫保基金使用情況進行監督。各地區醫保部門負責制定本地實施細則并報省醫保局審核備案，妥善制定過渡性政策保障，加強風險管控。各級醫保經辦機構負責經辦管理服務。二是做好政策宣傳培訓。各地要廣泛宣傳統一門診慢特病保障政策的重要意義及政策規定，加強輿論引導，做好政策解讀，提高政策知曉度，合理引導預期，營造良好社會氛圍。醫保經辦機構要加大對定點機構、參保單位等的培訓。三是強化督導落實。各地要抓好任務落實，并做好分析評估和預判，及時處理執行過程中出現的各類問題，加強請示匯報。省醫療保險異地結算中心要進一步推進異地聯網結算工作。省醫療保障事務中心負責全省病種認定依據認定所需資料等內容的制定、病種調整測算及有關醫保目錄庫等基礎信息管理、醫保基金業務相關數據統計分析等工作。省醫保局將適時開展專項督導調度，督促各地區抓好工作落實。