2024年12月5日，四川省醫(yī)療保障局聯(lián)合四川省財政廳印發(fā)了《關于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知》（川醫(yī)保規(guī)〔2024〕11號，以下簡稱《通知》），現(xiàn)就有關政策解讀如下：
??? 一、起草背景及過程
??? 近年來，《四川省人民政府辦公廳關于推進基本醫(yī)療保險省級統(tǒng)籌的意見》（川辦發(fā)〔2023〕38號）、《四川省人民政府辦公廳關于印發(fā)四川省建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號）等文件提出要規(guī)范統(tǒng)一全省門診慢特病保障政策。為健全完善基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，推動我省建立公平享有、規(guī)范統(tǒng)一、運行高效的門診慢性病、特殊疾病（以下簡稱門診慢特病）保障政策，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，提高基金使用效率，在全面梳理省內(nèi)各地區(qū)門診慢特病管理現(xiàn)狀，參考借鑒兄弟省份經(jīng)驗做法的基礎上，四川省醫(yī)療保障局起草了《關于規(guī)范全省基本醫(yī)療保險門診慢特病保障政策的通知（征求意見稿）》。先后征求了醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)部、省級有關部門以及社會公眾意見，開展專家論證，認真研究各方意見建議并吸收采納，對《通知》進行了修改完善。
??? 二、《通知》的主要內(nèi)容
??? （一）統(tǒng)一保障政策。建立全省統(tǒng)一的門診慢特病保障政策，縮小地區(qū)之間差距，提升制度的均衡性和可及性。一是適用對象。全省職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險全體參保人員。二是基本原則。堅持保障基本、堅持規(guī)范統(tǒng)一、堅持有效銜接、堅持動態(tài)調(diào)整。三是納入條件。臨床診斷及診療方案明確，且主要治療藥品已納入《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》；病程較長、對健康損害大、醫(yī)療費用較高普通門診統(tǒng)籌難以保障或病情較重但已過急性期、病情相對穩(wěn)定、需要在門診長期治療的疾病；疾病與接觸職業(yè)病危害因素之間沒有直接因果關系；需要在門診長期治療的其他合理情形。
??? （二）確定保障范圍。一是規(guī)范病種名稱。規(guī)范統(tǒng)一病種名稱，建立全省病種庫。原已認定的不再重新認定，按規(guī)定繼續(xù)享受待遇；各地區(qū)根據(jù)實際情況調(diào)整全省病種中未納入本地區(qū)保障的病種；省本級將全省病種納入保障范圍。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保原則上保持一致。省級醫(yī)保部門對全省病種實行動態(tài)管理，適時增加或調(diào)出病種。各地區(qū)不再自行新增病種，對現(xiàn)有未列入全省病種庫的病種，應結合本地實際研究過渡性保障政策。二是規(guī)范認定依據(jù)。門診慢特病認定統(tǒng)一以醫(yī)學診斷標準為依據(jù)，隨臨床診療規(guī)范的更新動態(tài)調(diào)整。符合認定條件的納入保障范圍，規(guī)范認定有效期。省內(nèi)異地就醫(yī)人員可在就醫(yī)地認定，認定結果省內(nèi)互認。各病種認定依據(jù)由省醫(yī)療保障事務中心另行制定。三是規(guī)范待遇保障。全省病種分慢性病、特殊病兩類管理，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別確定待遇保障水平，隨醫(yī)療保障制度發(fā)展動態(tài)調(diào)整。各地區(qū)適度確定保障水平，相對統(tǒng)一慢性病保障政策，特殊病可參照住院管理和支付。加強區(qū)域協(xié)同，縮小地區(qū)間待遇差距。統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病費用，統(tǒng)一納入年度支付限額計算。強化三重制度保障功能，做好各類互補銜接。四是統(tǒng)一支付范圍。統(tǒng)籌基金支付范圍原則上限定在符合條件的定點醫(yī)療機構診治已認定病種，且符合臨床診療規(guī)范以及國家和我省基本醫(yī)保目錄規(guī)定范圍及標準的醫(yī)療費用。定點醫(yī)療機構堅持合理規(guī)范診療，優(yōu)先使用甲類藥品和診療項目，優(yōu)先使用國家集中帶量采購藥品，嚴格控制輔助藥品和檢查項目的使用。符合長期處方條件的，按長期處方規(guī)定執(zhí)行。納入醫(yī)保單行支付藥品，不納入門診慢特病費用保障范圍，按單行支付藥品有關規(guī)定執(zhí)行。五是統(tǒng)一經(jīng)辦服務。制定全省統(tǒng)一的經(jīng)辦規(guī)程，明確經(jīng)辦流程、辦理時限、服務管理等內(nèi)容。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構建立健全初審、復核兩級認定和檔案管理制度。做好醫(yī)保信息平臺的更新維護管理，實現(xiàn)省內(nèi)外異地聯(lián)網(wǎng)結算。可將認定工作下沉到符合條件的二級及以上定點醫(yī)療機構辦理，實行協(xié)議管理。定點醫(yī)療機構及醫(yī)師規(guī)范開展工作，妥善保存資料，做到相應環(huán)節(jié)可追溯。認定機構和治療機構名單由各地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構統(tǒng)一向社會公布。六是統(tǒng)一監(jiān)督管理。做好基金支出的常態(tài)化監(jiān)管工作，實施全流程監(jiān)管。合理診療、合理用藥、合理使用醫(yī)保基金，嚴厲打擊利用享受醫(yī)保待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品等獲得非法利益的行為，依法依規(guī)嚴肅處理違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的單位和人員，涉嫌犯罪的依法移送公安機關。七是開展支付方式改革。探索將門診慢特病醫(yī)療費用納入支付方式改革范圍，開展按人頭付費、按病種付費等復合式醫(yī)保支付方式改革。建立醫(yī)療服務績效考核評價機制。
??? （三）工作要求。一是加強組織領導。省級醫(yī)保部門負責全省門診慢特病保障政策的制定和調(diào)整，并對政策落實情況進行指導和監(jiān)督。財政部門對醫(yī)保基金使用情況進行監(jiān)督。各地區(qū)醫(yī)保部門負責制定本地實施細則并報省醫(yī)保局審核備案，妥善制定過渡性政策保障，加強風險管控。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構負責經(jīng)辦管理服務。二是做好政策宣傳培訓。各地要廣泛宣傳統(tǒng)一門診慢特病保障政策的重要意義及政策規(guī)定，加強輿論引導，做好政策解讀，提高政策知曉度，合理引導預期，營造良好社會氛圍。醫(yī)保經(jīng)辦機構要加大對定點機構、參保單位等的培訓。三是強化督導落實。各地要抓好任務落實，并做好分析評估和預判，及時處理執(zhí)行過程中出現(xiàn)的各類問題，加強請示匯報。省醫(yī)療保險異地結算中心要進一步推進異地聯(lián)網(wǎng)結算工作。省醫(yī)療保障事務中心負責全省病種認定依據(jù)認定所需資料等內(nèi)容的制定、病種調(diào)整測算及有關醫(yī)保目錄庫等基礎信息管理、醫(yī)保基金業(yè)務相關數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析等工作。省醫(yī)保局將適時開展專項督導調(diào)度，督促各地區(qū)抓好工作落實。