????? 5月21日起《廣東省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則（試行）》（粵醫(yī)保規(guī)〔2025〕2號(hào)）正式實(shí)施，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員實(shí)行“駕照式記分”，年度內(nèi)記分達(dá)12分將終止醫(yī)保支付資格。
??一、哪些人納入記分管理？
??《實(shí)施細(xì)則》明確，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)保基金使用的相關(guān)人員納入管理對(duì)象。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議后，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的相關(guān)人員即可按規(guī)定獲得醫(yī)保支付資格，同時(shí)也納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。
??主要包括兩大類：
??第一類是醫(yī)院的相關(guān)人員，包括為參保人提供使用醫(yī)保基金結(jié)算的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員。
??第二類是定點(diǎn)零售藥店的主要負(fù)責(zé)人，即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人。
??二、如何記分？
??在醫(yī)保部門監(jiān)管工作中，如果發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員違法違規(guī)行為，將按照問題的嚴(yán)重程度予以記分。一次記分的分值檔次分為1-3分、4-6分、7-9分、10-12分。
??【記1-3分情形】一是相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反服務(wù)協(xié)議受到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)議處理，協(xié)議處理方式包括“要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金”“要求定點(diǎn)零售藥店按照醫(yī)保協(xié)議約定支付違約金”，該相關(guān)人員負(fù)有責(zé)任的。二是執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)人員無正當(dāng)理由超過規(guī)定要求使用高價(jià)非中選產(chǎn)品，被醫(yī)保部門通報(bào)的。三是其他應(yīng)記1-3分的情形。
??【記4-6分情形】一是相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，相關(guān)人員負(fù)有責(zé)任的。二是其他應(yīng)記4-6分的情形。
??【記7-9分情形】一是為非登記備案相關(guān)人員，或登記備案狀態(tài)為暫停、終止的相關(guān)責(zé)任人員冒名提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的。二是其他應(yīng)記7-9分的情形。
??【記10-12分情形】一是相關(guān)人員所在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或科室涉及違反醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)，受到醫(yī)療保障行政部門依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第四十條作出行政處罰，相關(guān)人員負(fù)有責(zé)任的。二是被行業(yè)主管部門注銷注冊(cè)、吊銷或撤銷衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書或執(zhí)業(yè)證書的，記12分。三是其他應(yīng)記10-12分的情形。
??三、記分后如何處理？
??記分在一個(gè)自然年度內(nèi)累加計(jì)算，下一個(gè)自然年度自動(dòng)清零。
??一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)3-5分，由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)已記分的相關(guān)人員進(jìn)行談話提醒。
??一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)6-8分，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)已記分的相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行談話提醒，并在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部通報(bào)。
??一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)9分及以上的，暫停相關(guān)人員醫(yī)保支付資格1-6個(gè)月，暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算（急救、搶救除外）。
??一個(gè)自然年度內(nèi)記分達(dá)到12分的，將終止醫(yī)保支付資格，終止期內(nèi)所提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用將不予結(jié)算。其中，累計(jì)記滿12分的，終止之日起1年內(nèi)不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內(nèi)不得再次登記備案。
??醫(yī)保部門將把記分和暫停、終止人員有關(guān)情況通報(bào)衛(wèi)健部門和市場(chǎng)監(jiān)管部門，由其按照職責(zé)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)一步加強(qiáng)管理，共同形成監(jiān)管合力。同時(shí)，衛(wèi)健部門和市場(chǎng)監(jiān)管部門也會(huì)定期將發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在涉嫌違反醫(yī)保部門相關(guān)規(guī)定的行為通報(bào)給醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按規(guī)定采取有效措施規(guī)范管理。
??同時(shí)，“一醫(yī)一檔”通過全國統(tǒng)一的接口規(guī)范實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息平臺(tái)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格模塊聯(lián)通，管理對(duì)象一個(gè)自然年度內(nèi)的記分累計(jì)情況不因其執(zhí)業(yè)或就業(yè)機(jī)構(gòu)的變更而變化。?
??針對(duì)受到記分處理的相關(guān)人員，我市建立了記分修復(fù)機(jī)制，受到記分處理的相關(guān)人員，可以通過參加醫(yī)保政策法規(guī)學(xué)習(xí)、參加醫(yī)保政策宣傳活動(dòng)或醫(yī)保公益活動(dòng)、實(shí)名主動(dòng)舉報(bào)其他醫(yī)保基金使用違法違規(guī)行為等方式予以記分修復(fù)，縮短暫停或終止期限。
??但對(duì)于醫(yī)保支付資格為暫停或者終止的相關(guān)人員，暫停或者終止期限執(zhí)行滿一半期限后，方可提出修復(fù)申請(qǐng)。一次性記滿12分的，不予修復(fù)。修復(fù)記分后，涉及登記備案狀態(tài)調(diào)整的，可在之前記分處理決定的基礎(chǔ)上相應(yīng)縮短暫停或終止時(shí)限。