??? 南京醫保正式啟動康復病組價值付費(VRG)改革。新政策立足保障康復患者的實際需求，支持規范足程的康復治療，支持早期康復、重癥康復治療，支持醫療機構提供更高效的康復診療服務，為康復患者提供醫保助力。首批共有28家定點醫療機構參與實施。
長沙市率先開啟
“康復病組按價值付費(FRG)”試點
??? 2022年4月，長沙市醫療保障局率先推出“康復病組按價值付費(FRG)”這一全新的醫保支付方式，納入顱內出血性疾患、腦缺血性疾患-梗死型等15個康復病組，覆蓋疾病康復全周期，強調恢復患者的功能，鼓勵醫療機構注重治療效果。該舉措降低了患者的醫療費用負擔，提升了醫保資金使用效率，實現了“醫、患、?！比焦糙A。
《南京市基本醫療保險康復病組
價值付費(VRG)管理辦法》解讀
??? 建立以總額預算管理下的基于價值醫療的康復病組支付體系(VRG)為主，按服務項目付費等為輔的復合式康復住院費用結算機制，推動醫保支付方式從數量付費向質量付費、價值付費轉變。
??? ■ 總額預算
??? 總額預算根據“以收定支、收支平衡、略有結余”原則合理編制，建立“合理結余留用、超支不補”的激勵約束機制。
??? ■ 病種分組
??? 以腦損傷、脊髓損傷、骨折、其他等病種(3+X)進行分組管理。根據不同康復病種臨床特征，考慮功能障礙程度、病程階段分期和并發癥/合并癥等有關情況，參考ICF量表評估結果，形成VRG分組方案。
??? ■ 分期管理
??? 根據康復病例不同時期對治療成本和治療效果的影響，將住院康復病例臨床分期設定為亞急性期、穩定期、恢復期和后遺癥期，參考后遺癥期基準床日點數，設定分期系數。建立健全康復分級診療制度。
??? ■ 康復評估管理
??? 建立康復功能障礙評估規范，以康復?？乒δ茉u估為病種分組分期參考，國際功能分類編碼(ICF)量表評估為價值付費依據。康復患者住院期間原則上應有初期、中期和末期三次評估。
??? ■ 價值付費
??? 建立以價值醫療為導向、以功能改善為核心的康復病例價值付費機制。運用ICF量表評價工具，通過患者出入院評估結果的差異，考慮氣管切開拔管等臨床具體情況，結合時間因素，綜合判斷功能改善效率，形成價值付費依據。
??? ■ 點數管理
??? 根據各VRG病組床日費用水平與全市VRG全部病組床日費用水平的相對值確定各VRG病組基準床日點數。考慮不同級別醫療機構收費成本、中醫類康復治療成本、收治康復病例年齡結構不同等因素，設定各級別系數、中醫系數、年齡系數。
??? ■ 費用結算
??? 按照月預結算、年終結算的方式，建立健全參改醫療機構康復病例費用結算撥付機制，保障參改醫療機構正常運行需要。鼓勵三級醫療機構開展早期康復治療，對于BR1、BR2等DRG病組，臨床治療后需開展康復治療的可在原治療科室開展康復治療?？祻徒槿牒涂祻椭委煹南嚓P費用按VRG結算，時間不計入亞急性期。
按價值付費(VRG)或是更適合康復醫療服務特色的支付模式
??? 開展VRG付費模式，一能合理延長康復患者住院時間，解決15天轉出院問題，確?？祻突颊叩木歪t連續性，滿足康復患者的治療需求。
??? 二能促進醫療機構根據自身特點開展早期康復和中長期穩定康復服務，緩解重癥康復患者在院內轉科及醫保支付差異性較大等問題。
??? 三是通過建立適合康復診療特點的醫保支付方式，與急性住院按照DRG支付相銜接，探索康復病組價值付費，提升醫?；鹬Ц缎省?
??? 此前，南京市醫保局發布了關于印發《南京市基本醫療保險康復病組價值付費(VRG)管理辦法》，該管理辦法自2025年1月1日開始實施。
??? 管理辦法明確，在病種分組方面，根據主要康復病種人群覆蓋情況，以腦損傷、脊髓損傷、骨折、其他等病種進行分組管理，建立VRG分組動態調整機制。
??? 實施康復VRG的目的，則是完善康復醫療醫保支付方式，保障參保人員康復醫療需求，規范醫療服務行為，控制醫療費用不合理增長，探索價值醫療在康復領域的應用。
??? 該辦法適用范圍為全市定點康復專科醫療機構和三級醫療機構康復科室，適用于城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險參保人員在本市定點醫療機構發生的住院康復病例費用。
??? 從臨床DRG到康復VRG，意味著什么?在去年11月9日2024·CNMIA康復大會暨浙江省康復醫學會綜合學術年會上，美國國家醫學院國際院士/中國非公立醫療機構協會康復醫學專委會終身名譽主委勵建安分享了《康復醫保模式改革的關鍵因素》，對康復與醫保的相愛相殺做出了解讀。
康復科成為醫保嚴查領域
??? “康復醫院院長和醫生們要認識到，醫保不是敵人，而是戰友”，勵建安的“開場白”，正是近年來康復?？泼媾R的痛點之一。隨著國家醫保局推進打擊欺詐騙保工作，康復領域成為嚴打的重點?？浦?。
??? 2023年4月，國家醫保局發布的2023年打擊騙保專項整治工作中，明確聚焦骨科、血液凈化、心血管內科、檢查、檢驗、康復理療等重點領域，對檢查、檢驗、康復理療領域，通過國家飛檢、省內飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。
??? 2024年4月，國家醫療保障局聯合三部門印發《關于開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，再次聚焦心血管內科、骨科、血液凈化康復、醫學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查并自查自糾的領域，檢查是否按要求自查整改。
??? 康復專科雖然成為近年來醫保嚴管的領域之一，然而，康復科住院周期長、人力成本高的現狀，與目前DRG醫保支付方式改革難以相融，勵建安認為，DRG作為國際通行的醫保支付改革之一，其在國際上的發展改革之路，可以為國內提供借鑒。
??? 據勵建安介紹，當前醫保支付構成中，無效醫療和不良醫療仍占據了不少的比重，占比達到約32%，而有效醫療和優質醫療比重約為68%。而醫保支付改革的關鍵點，在于以價值醫療為導向，杜絕不良醫療，減少無效醫療，“有效醫療和優質醫療比重能達到87%，無效醫療占比大幅降低至13%，則可大大改善醫療服務與醫保支付的現狀?！?
??? “中國的破局之道在于價值醫療，建立以價值醫療為導向，功能改善為核心的醫保支付體系?！眲罱ò脖硎?，醫療的主要結局指標應該是功能，功能是動態而非靜態。可以改善，也可以惡化，代表醫療質量和療效。這也面臨著巨大的挑戰，即建立符合臨床需求，可以普遍使用，質量可控的功能評價系統。
康復醫療醫保付費方式正迎來改革
??? 隨著醫療服務價格改革的推進，臨床醫生掛號費不如一碗面錢的現狀正在逐漸成為歷史，醫生的勞動價值被正視。然而，對于康復醫學來說，康復醫療的相關服務價格仍然還處于低谷中。
??? 好在近年來，這一問題也在逐漸迎來改善。為了深化醫保支付改革，完善康復醫療服務價格和醫保支付管理。2021年6月，國家醫保局等八部委印發《關于加快推進康復醫療工作發展的意見》(國衛醫發〔2021)19號)要求“統籌完善康復醫療服務價格和醫保支付管理”。
??? 而在江蘇省，2024年3月，省醫療保障局印發《關于康復病例實行復合付費的通知》(蘇醫保發〔2024〕12號)，要求“各地醫療保障部門要加強對康復病例相關醫學常識和醫保支付政策銜接的研究，采取按疾病診斷分組、按病種分值付費和按床日付費等復合醫保支付方式，促進多層次康復醫療體系建設穩步發展”。
??? 本次康復醫保支付模式改革，在勵建安看來，建立住院康復醫療服務醫保支付模式(VRG)，是更適合康復醫療服務特色的支付模式，“這種康復支付方式改革，一是解決‘15天轉出院’問題，合理延長住院時間確保就醫連續性滿足治療需求，二是促進早期與中長期康復服務，根據機構特點開展服務，緩解重癥患者轉科及支付差異，同時，建立適合康復診療的醫保支付方式，與DRG支付相銜接探索價值付費提升支付效率”。
??? 不過，不論何種支付費模式，醫保的監督管理都不會松懈，勵建安認為，對于醫保經辦機構管理來說，要完善醫療機構協議管理，嚴肅處理違規行為，依法處理嚴重情節。而對醫療機構來說，要貫徹康復醫保支付改革，嚴格執行康復診療技術規范，加強醫療信息與病案管理，規范評估量表填寫與上報;而對于第三方服務與信息化建設來說，要引入第三方專業化服務，定期審核;開展評估人員信用管理;規范醫療信息化，提升水平;搭建康復智能化管理模塊;構建智能化監管規則。