??? 1.《辦法》出臺的背景和依據是什么？
??? 自2000年市政府印發《淄博市關于建立城鎮職工醫療保險制度的實施方案》的通知（淄政發〔2000〕150號）起以來，我市先后以市政府、市政府辦公室名義出臺關于職工基本醫療保險政策規范性文件11個，其中2個已經作廢，9個文件即將到期，且很多條款已經被國家、省和市文件替代。
??? 根據《中華人民共和國社會保險法》、《山東省人民政府關于印發山東省職工基本醫療保險省級統籌實施意見的通知》（魯政字〔2023〕184號）、醫療保障待遇清單等文件規定，制定《淄博市職工基本醫療保險辦法》。
??? 2.哪些人員可參加我市職工基本醫療保險？
??? 職工基本醫療保險主要覆蓋本市行政區域內的所有用人單位職工，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫保的非全日制從業人員、依托新業態平臺實現就業且未與新業態平臺企業建立勞動關系的新就業形態勞動者以及其他靈活就業人員 (以下統稱靈活就業人員)。
??? 3.我市職工基本醫療保險繳費基數和繳費標準是多少？
??? 在職職工的職工基本醫保費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位以本單位在職職工上年度工資總額為基數，按8%（含生育保險費1%）的比例繳納，享受職工基本醫保、生育保險待遇。其中，機關事業單位按7.3%（含生育保險費0.3%）的比例繳納，享受職工基本醫保和生育醫療費待遇，不享受生育津貼待遇。職工個人以本人上年度工資收入為基數，按2%的比例繳納，由用人單位代扣代繳。
??? 職工基本醫療保險繳費基數應當不低于上年度全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資（以下簡稱“全省職工平均工資”）的60%、不高于300%，低于60%的按60%繳納，超過300%的按300%繳納。
??? 靈活就業人員的職工基本醫保費由個人繳納，以上年度全省職工平均工資的60%為繳費基數，按7%的比例繳納，不建立個人賬戶。
??? 用人單位應當按規定為職工辦理職工基本醫保參保登記，并按時足額連續繳費。靈活就業人員可按年繳費。
??? 4.我市職工基本醫療保險享受哪些待遇？
??? 在職職工和退休（職）人員的醫保待遇包括個人賬戶待遇和統籌待遇，統籌待遇包括住院待遇、普通門診待遇、門診慢特病待遇、急診待遇。靈活就業人員繳費期間只享受統籌待遇。
??? 5.個人賬戶劃入標準是什么？
??? 在職職工個人繳費資金全部劃入個人賬戶，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。退休人員個人賬戶由統籌基金按定額劃入，70周歲以下退休人員，劃入額度每月統一為100元；70周歲及以上退休人員，劃入額度每月統一為125元。在職轉退休的職工，從次月起個人賬戶按退休人員標準劃入。靈活就業人員按規定享受退休人員基本醫療保險待遇的，個人賬戶政策按上述規定標準執行。
??? 6.一個年度內，我市職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額是多少？
??? 職工住院（包括與住院合并計算的慢特病）基本醫療保險統籌基金最高支付限額為16萬元，2026年1月1日起提高到20萬元。
??? 7.職工基本醫保住院待遇標準是什么？
??? 一個自然年度內，參保職工首次住院，起付標準一級醫院為300元、二級醫院為500元、三級醫院為700元；第二次住院起付標準減半，第三次住院及以后不設起付標準。
??? 在職職工政策范圍內醫療費用起付標準以上統籌基金支付比例一級及以下、二級、三級定點醫療機構分別為89%、85%、81%，退休人員政策范圍內醫療費用起付標準以上統籌基金支付比例一級及以下、二級、三級定點醫療機構分別為93%、91%、89%。
??? 8.職工基本醫保門診慢特病待遇標準是什么？
??? 一個自然年度內，門診慢特病起付標準為1000元，政策范圍內門診醫療費用起付標準以上統籌基金支付比例在職職工不低于70%、退休人員不低于80%。統籌基金支付限額門診慢特病費用和住院費用合并計算。
??? 門診慢特病執行全省統一的門診慢特病基本病種目錄和認定標準。對部分治療費用相對較低的門診慢特病病種，逐步實現由病種保障向費用保障過渡。
??? 9.職工基本醫保普通門診統籌待遇標準是什么？
??? 一個自然年度內，普通門診統籌一級及以下、二級、 三級醫療機構起付標準分別為100元、500 元、700 元，不同等級醫療機構起付標準累計計算；年度支付限額在職職工為3500元，退休人員為4500元；在職職工政策范圍內普通門診醫療費用起付標準以上統籌基金支付比例一級及以下、二級、三級定點醫療機構支付比例分別為80%、70%、60%，退休人員分別相應提高5個百分點。
??? 10.職工基本醫保急診待遇標準是什么？
??? 職工急診經搶救無效死亡的，或急診治療后轉入住院治療，急診醫療費用并入住院費用，統一執行住院報銷政策。急診未轉入住院治療的，發生的醫療費用，按職工普通門診統籌政策支付。
??? 11.參保人市外就醫的待遇享受條件和待遇標準是什么？
??? 參保人市外就醫的，應辦理相關就醫手續。異地長期居住人員享受本市就醫同級別同類別醫藥機構的醫保報銷政策，臨時外出就醫人員按規定首先負擔部分符合政策規定醫療費用后，享受本市就醫同級別同類別醫藥機構的醫保報銷政策。異地支付金額與本市支付金額合并計算。
??? 12.建國前老工人的醫保待遇標準是什么？
??? 一個自然年度內，建國前老工人首次住院起付標準300元，第二次住院減半，第三次及以后住院取消起付線。住院、門診慢特病發生的醫療費用報銷比例在退休人員待遇規定的基礎上分別相應提高6個百分點。
??? 13.職工生育醫療待遇標準是什么？
??? 職工住院分娩政策范圍內醫療費用報銷比例為100%。門診產前檢查費、引（流）產醫療費、計劃生育手術醫療費等門診生育醫療費用按規定給予支付。參加生育保險男職工的未就業配偶，未享受生育醫療待遇的，可按照女職工住院分娩待遇標準的50％享受生育醫療待遇。
??? 14.職工基本醫保待遇享受條件有哪些？
??? 首次參加職工基本醫保的人員，自實際繳費次月起享受職工基本醫保待遇。參保單位因故中斷繳納職工基本醫療保險費的，自中斷繳費的次月起暫停職工基本醫療保險待遇。補齊欠費和滯納金后，按規定恢復其職工的基本醫療保險待遇。
??? 參保職工辦理退休手續時，職工基本醫保累計繳費年限男職工達到30年以上、女職工達到25年以上的，自辦理退休手續次月起享受退休人員基本醫療保險待遇。累計繳費年限由實際繳費年限和視同繳費年限合并計算。
??? 15.哪些醫療費用不納入職工基本醫保基金支付范圍？
??? （一）應當從工傷保險基金中支付的；
??? （二）應當由第三人負擔的；
??? （三）應當由公共衛生負擔的；
??? （四）在境外就醫的；
??? （五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
??? （六）國家規定的職工基本醫保基金不予支付的其他費用。
??? 16.職工大額醫療費用補助是什么？繳費標準是多少？待遇標準是什么？
??? 原職工大額醫療費用補助、職工大病保險整合為“職工大額醫療費用補助”，主要用于補助職工住院（含門診慢特病）超出職工基本醫保支付限額以上的符合醫保規定的費用，經職工醫保按規定報銷后年度個人累計負擔超出一定數額的部分，以及其他符合醫保規定的費用。
??? 職工大額醫療費補助繳費標準為每人每年144元。退休人員按照每人每月6元標準從職工個人賬戶余額中扣減，統籌基金按照每人每年72元標準進行補助。在職職工按照每人每月12元標準從職工個人賬戶余額中扣減。未建立個人賬戶的，由個人自行繳納。
??? 一個自然年度內，對超出職工基本醫保住院（含門診慢特病）支付限額以上的符合醫保規定的醫療費用，支付比例為90%，年度最高支付限額為40萬元；發生符合規定的住院（含門診慢特病）費用，經職工醫保按規定報銷后個人政策范圍內負擔超過1.8萬元以上的部分，按照分段報銷比例支付，起付標準以上至10萬元報銷比例為60%、10萬元（含）到20萬元報銷比例為65%，20萬元（含）到30萬元報銷比例為70%，30萬元（含）以上比例為75%，年度最高支付限額為40萬元；超過職工普通門診統籌最高支付限額以上部分，職工大額醫療費補助按照職工普通門診統籌報銷比例給予支付，年度補助限額為1000元。
??? 17.《職工基本醫療保險辦法》的施行日期是什么？
??? 《職工基本醫療保險辦法》自2025年1月1日起施行。