??? 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督管理，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)療保障基金使用效率，守好群眾“看病錢”“救命錢”?，F(xiàn)面向社會(huì)各界和廣大群眾公開征集我區(qū)醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膯栴}線索。
??? 一、舉報(bào)內(nèi)容
??? （一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員
??? 1．誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥等套取醫(yī)?；鸬?；
??? 2．偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等有關(guān)資料，虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、虛開醫(yī)療費(fèi)用，騙取醫(yī)保基金的；
??? 3．分解住院、過度診療、過度檢查、重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換藥品耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的；
??? 4．以提供免費(fèi)接送、免費(fèi)體檢、免費(fèi)住院、包吃包住等方式誘導(dǎo)參保人特別是困難群眾到醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假就診、住院，騙取醫(yī)?；鸬?；
??? 5．通過包干、減免費(fèi)用、返現(xiàn)、回扣、贈(zèng)送禮品、辦理會(huì)員卡、拉親朋好友或與養(yǎng)老、康復(fù)、護(hù)理機(jī)構(gòu)等相勾結(jié)等形式誘導(dǎo)參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛假診治、住院，騙取醫(yī)療保障基金的；
??? 6．不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)和購藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人員醫(yī)保憑證的；
??? 7．將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)療保障基金結(jié)算的；
??? 8．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造檢查檢驗(yàn)報(bào)告、篡改指標(biāo)參數(shù)，套用模板病歷下達(dá)虛假醫(yī)囑、開具虛假處方、虛假開具藥品的；
??? 9．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無資質(zhì)人員冒名違法開展診療活動(dòng)騙取醫(yī)保基金的；
??? 10．出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代刷醫(yī)?？☉{證的；
??? 11．定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
??? （二）定點(diǎn)零售藥店及其工作人員
??? 1．串換藥品，將不屬于醫(yī)?；鹬Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，或以日用品、保健品以及其他商品串換為醫(yī)?；鹂芍Ц兜乃幤?、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械進(jìn)行銷售，并納入醫(yī)保基金結(jié)算的；
??? 2．偽造、變?cè)焯幏交驘o處方向參保人銷售須憑處方購買的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；
??? 3．誘導(dǎo)、協(xié)助參保人年底“沖頂消費(fèi)”違規(guī)購藥或購買非病情需要的藥品，造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅?；
??? 4．超醫(yī)保限定支付條件和范圍向參保人銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)保基金結(jié)算的；
??? 5．不嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名購藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)參保人醫(yī)保憑證，或明知購買人所持系冒用、盜用他人的醫(yī)保憑證，仍向其銷售藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療器械等，并納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；
??? 6．與購買人串通勾結(jié)，利用參保人醫(yī)保憑證采取空刷，或以現(xiàn)金退付，或通過銀行卡、微信、支付寶等支付手段進(jìn)行兌換支付，騙取醫(yī)?；鸾Y(jié)算的；
??? 7．為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的；
??? 8．大量留存參保人醫(yī)保憑證空刷、套刷醫(yī)?；鸬模?
??? 9．其他騙取醫(yī)?；鸬男袨?。
??? （三）參保人員
??? 1．偽造、變?cè)?、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會(huì)計(jì)憑證、電子信息等有關(guān)資料騙取醫(yī)?；?；
??? 2．將本人的醫(yī)保憑證交由他人冒名使用；
??? 3．利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益；
??? 4．其他騙取醫(yī)?；鸬男袨椤?
??? 二、舉報(bào)須知
??? 1．舉報(bào)受理內(nèi)容應(yīng)與醫(yī)療保障基金使用領(lǐng)域相關(guān)。如舉報(bào)其他方面的問題，請(qǐng)向其他有關(guān)部門反映。
??? 2．舉報(bào)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)反映情況，對(duì)所舉報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。在接受詢問、配合調(diào)查時(shí)，應(yīng)如實(shí)提供情況和證據(jù)。
??? 3．舉報(bào)人應(yīng)使用真實(shí)姓名和真實(shí)有效的聯(lián)系方式進(jìn)行舉報(bào)，如實(shí)提供舉報(bào)事項(xiàng)詳細(xì)情況和已掌握的相關(guān)證據(jù)材料，積極配合調(diào)查核實(shí)。
??? 三、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)的標(biāo)準(zhǔn)
??? 按照舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)事項(xiàng)涉及的案值的一定比例給予一次性資金獎(jiǎng)勵(lì)。
??? （一）獎(jiǎng)勵(lì)金額按照案值10萬元（含10萬元）以下部分獎(jiǎng)勵(lì)2％；
??? （二）10萬元至100萬元（含100萬元）部分獎(jiǎng)勵(lì)1．5％；
??? （三）100萬元至1000萬元（含1000萬元）部分獎(jiǎng)勵(lì)1％；
??? （四）1000萬元以上部分獎(jiǎng)勵(lì)0．5％計(jì)算；
??? 獎(jiǎng)勵(lì)金額最高不超過20萬元，最低不少于200元。
??? 四、舉報(bào)方式
??? 歡迎社會(huì)各界人士通過現(xiàn)場(chǎng)遞交、電話、郵件等渠道提供舉報(bào)線索，我們將嚴(yán)格保密，保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)利。
??? 舉報(bào)電話：0833－2715812
??? 舉報(bào)郵箱：jkhqylbzj＠163．com
??? 郵寄地址：樂山市金口河區(qū)醫(yī)療保障局403辦公室
樂山市金口河區(qū)醫(yī)療保障局
2025年4月8日