??? 一、起草背景及過程
??? 2019年，在整合全省城鄉居民基本醫保和大病保險政策時，我局提請省政府辦公廳印發了《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號），并印發了《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則（試行）》（皖醫保發〔2019〕11號），初步相對規范統一了全省城鄉居民醫保政策。2023年以來，我省加快推進基本醫保省級統籌，并于2024年4月提請省政府辦公廳印發了《關于基本醫療保險省級統籌的實施意見》（皖政辦〔2024〕3號）。為貫徹落實國家醫保局和省委、省政府推進基本醫保省級統籌工作部署安排，在開展政策梳理、意見征集、座談研討等工作基礎上，省醫保局牽頭擬制并多次修改完善《安徽省醫療保障局 安徽省財政廳關于印發〈安徽省城鄉居民基本醫療保險和大病保險待遇保障政策〉的通知》（以下簡稱《通知》）。11月1日—11月30日，通過省醫保局門戶網站面向社會公眾公開征求意見。經宏觀政策一致性自評估、為基層減負一致性評估、合法合規性審查、省醫保局黨組會議研究通過后，12月26日，會同省財政廳聯合印發《通知》。
??? 二、《通知》主要內容
??? 《通知》是在《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）基礎上進行優化完善，主要內容包括規范統一門診、住院、大病保險、異地就醫、意外傷害等待遇保障政策。與參保群眾密切相關的待遇政策主要包括以下幾方面：
??? 一是調整完善門診保障政策。將普通門診、“兩病”門診報銷范圍由參保縣域內一級及以下醫療機構擴大至參保市域內定點基層醫療機構（如鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心/站），并明確普通門診年度報銷限額不低于150元，報銷比例不低于60%，不設起付標準和單次報銷限額。全省統一規定慢特病門診及“兩病”門診政策范圍內醫藥費用，基本醫保基金報銷比例分別不低于60%、50%。目前，暫由各市確定具體門診待遇政策，將逐步過渡到全省統一。
??? 二是規范統一住院保障政策。將基本醫保基金報銷額由原各市20-30萬元全省統一為30萬元。參保群眾在參保市域內就醫，在一級及以下（含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）、二級和縣級、三級（市屬）、三級（省屬）醫療機構住院就醫，起付線分別為200元、500元、700元、1000元，報銷比例分別為90%、80%、75%、70%，取消各市原有的住院報銷比例上下浮動5個百分點權限。
??? 三是規范統一異地就醫政策。明確辦理異地長期居住備案的人員在備案地發生的醫療費用，執行參保地待遇保障政策。降低省內異地就醫起付線，由原增加1倍降低為增加0.5倍，引導群眾在省內就醫。明確參保群眾省內異地住院和慢特病門診就醫，轉診人員和急診搶救人員報銷比例下降5個百分點，其他臨時外出就醫人員報銷比例下降15個百分點；到省外住院就醫的，轉診人員和急診搶救人員報銷比例為60%，其他臨時外出就醫人員報銷比例為50%；到省外就醫的門診慢特病患者，轉診人員和急診搶救人員報銷比例下降10個百分點，非急診或未辦理轉診的其他臨時外出就醫人員報銷比例下降20個百分點。
??? 四是規范統一大病保險政策。不再將醫保目錄外費用納入大病保險支付范圍。全省統一大病保險起付線，由原來的1—2萬元統一為1.5萬元，起付線以上費用繼續執行分費用段累計報銷政策，即起付線以上5萬元以內段、5萬元—10萬元段、10萬元—20萬元段、20萬元以上段，報銷比例分別為60%、65%、75%、80%。大病保險年報銷限額由原來的省內20—30萬元，省外15—20萬元，全省統一為30萬元。對于罕見病患者，單設大病保險單行支付結算類型，以保障特殊群體待遇相對穩定。在落實省外異地就醫大病保險降低報銷比例基礎上，對省內異地就醫大病保險參照基本醫保同步降低報銷比例。
??? 五是細化意外傷害報銷政策。現行各地市意外傷害報銷政策差異較大，導致意外傷害患者既遭受軀體疾病的傷痛，又產生醫療費用報銷糾紛，存在一定的信訪安全隱患，消耗了一定的行政成本。為維護參保群眾醫療保障權益，解決長期以來此類信訪問題，對意外傷害報銷政策進行細化，區分無他方責任、有他方責任、無法確定他方責任等情形，明確具體報銷政策，便于地市操作執行，進一步促進社會和諧穩定。
??? 三、創新舉措
??? 一是規范統一醫療保障制度。現行基本醫保實行市級統籌，即由各地市結合本地實際，制定具體待遇政策。通過推進基本醫保省級統籌，將逐步規范整合地方性的“碎片化”醫保政策，在國家醫療保障待遇清單制度框架內，健全覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰的醫療保障制度，進一步促進醫療保障事業高質量發展。
??? 二是建設更加公平普惠醫保。由于各市醫保政策存在一定的差異性，導致地域間、人群間存在一定的醫保報銷待遇差距。通過統一住院及大病保險等保障政策，將使全體參保群眾享有更加普惠、更高質量的醫療保障待遇，對于建設公平醫保，扎實推進共同富裕，具有重要意義。
??? 三是支持分級診療體系建設。將一級及以下醫療機構和鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）報銷比例由原85%提高到90%，進一步體現醫保支付向基層傾斜。同時，居民醫保普通門診、“兩病”門診報銷主要限于基層定點醫療機構，引導參保群眾患小病、常見病在基層醫療機構就醫。通過降低省內異地就醫住院起付線，規范執行基本醫保、大病保險臨時異地就醫降低報銷比例政策，進一步拉開省內、省外醫療機構報銷待遇差距，引導參保群眾留在省內就醫。
??? 四、保障措施
??? 一是規范開展政策解讀。《通知》印發后，及時在省醫保局門戶網站等渠道發布政策解讀，統一全省政策宣傳口徑。在全省醫保系統內部明確政策解釋要點，確保政策理解到位、解讀到位。
??? 二是強化政策執行力度。完善醫保信息平臺政策配置，開展系統聯調測試。開展工作督導調研，對各地政策執行情況進行分析評價，確保政策規范執行，群眾準確享受待遇。
??? 三是動態調整完善政策。在實現住院、大病保險待遇政策統一基礎上，逐步規范統一全省普通門診、“兩病”門診、慢特病門診待遇政策。根據經濟社會發展水平、參保群眾基本就醫需求、醫保基金運行實際等，持續健全待遇保障政策體系。
??? 解讀機關：省醫保局
??? 咨詢處室：待遇保障處
??? 聯 系 人：劉 鑫
??? 聯系方式：0551-69029771