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各縣市區人力資源和社會保障局、財政局，市經濟技術開發區人社分局、財政分局：

現將《婁底市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理實施細則》印發給你們，請認真貫徹執行。

婁底市人力資源和社會保障局??????????婁底市財政局

2018年2月6日

婁底市城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理

實 施 細 則

第一章??總則

第一條??為完善我市基本醫療保險制度政策體系，保障參保人員門診基本醫療需求，規范城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保）普通門診醫療管理，按照深化醫藥衛生體制改革“保基本、強基層、建機制”的總體要求，根據《湖南省城鄉居民基本醫療保險普通門診統籌管理暫行辦法》（湘人社發〔2017〕94號）、《婁底市城鄉居民基本醫療保險實施細則》（婁政發〔2016〕20號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條??城鄉居民醫保門診統籌遵循的基本原則包括：??

（一）堅持基本保障，重點保障參保居民的門診常見病、多發病、慢性病；

（二）堅持互助共濟，實現資金調劑使用和待遇公平；

（三）堅持定點管理，主要依托基層醫療衛生資源，嚴格控制醫療服務成本，提高資金使用效率；

（四）堅持分擔機制，實行門診醫療費用總額控制、合理分擔。

第二章??門診統籌資金管理

第三條??普通門診統籌所需統籌資金（含家庭醫生簽約基礎服務包基本醫療保險支付的服務費）從城鄉居民醫保基金中提取，資金規模原則上控制在當年度城鄉居民醫保基金總額的7%左右，單獨列賬管理。2018年按50元/人.年提取，以后如需調整,另行通知。

第四條??參保居民在定點的基層醫療衛生機構就診時，城鄉居民醫保門診統籌資金按下列標準支付：

（一）村衛生室的支付比例為70%；

（二）鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的支付比例為60%。

參保居民在選定基層醫療衛生機構就診時，門診統籌的起付線為10元，次均門診費用限額不超過100元，一個結算年度內，參保居民發生的政策范圍內門診醫療費用最高支付限額為600元。已經與家庭醫生簽約并由基本醫療保險支付費用的居民，按實際用于普通門診統籌的資金比例相應確定其門診醫療費用最高支付限額。

第五條??城鄉居民醫保經辦機構在實施總額預算管理的基礎上，實行按人頭付費方式。根據各鄉鎮（街道）參保居民人數、年均門診人次、次均門診費用水平等因素，分別測算各鄉鎮（街道）定點基層醫療衛生機構門診統籌資金總額控制指標。參保居民在村衛生室使用門診統籌資金額度，由鄉鎮衛生院根據村衛生室實際服務的參保居民人數、次均費用等因素統籌管理。

第六條??門診統籌資金實行年度總額包干，按季度預撥，于每季度第一個月的月末撥付給定點基層醫療衛生機構，結余滾存，年終考核并據實結算。

第七條??各級城鄉居民醫保經辦機構應在城鄉居民醫保基金預算管理的基礎上，對普通門診和住院醫療費用支出單獨列賬、分開統計。要完善普通門診和住院費用支出監測指標體系，建立動態分析制度。

第三章??資金支出范圍

第八條??參保居民在定點基層醫療衛生機構發生的下列門診醫療費用納入門診統籌資金支付范圍：

（一）村衛生室提供的與其功能相適應的基本醫療服務（含基本藥物、中醫藥、民族醫藥）；

（二）鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心按照分級診療服務功能定位提供的、符合基本醫療保險“三個目錄”范圍的門診醫療服務（含基本藥物、中醫藥、民族醫藥）；

（三）一般診療費納入基本醫療保險基金支付范圍的部分；

（四）參保居民與家庭醫生服務團隊簽約的基礎服務包基本醫療服務；

（五）經省人力資源和社會保障廳研究納入支付范圍的其他費用。

第九條??下列情形不納入城鄉居民醫保門診統籌資金支付范圍：

（一）未在定點的基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用；

（二）超出城鄉居民醫保普通門診統籌最高支付限額的門診醫療費用；

（三）享受城鄉居民醫保特殊病種門診醫療補助期間，因該病種發生的普通門診醫療費用；

（四）應當從工傷保險基金中支付的；

（五）應當由第三人負擔的；

（六）應當由公共衛生負擔的。

（七）已納入住院費用報銷的門急診醫療費用。

第四章??參保居民管理

第十條??參保居民在繳納基本醫療保險費時，要在各縣市區公布的定點基層醫療衛生機構名單中自愿選擇一家村衛生室、鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心作為其門診統籌定點醫療服務機構，原則上一年一定。參保居民未選擇、登記門診定點醫療服務機構的，默認居民戶籍所在地村衛生室、鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心（不具備定點條件的除外）為其門診定點醫療服務機構。參保居民未辦理變更登記的，自動續期。

第十一條??參保居民在定點基層醫療衛生機構就診時，必須出示參保身份證明（社會保障卡或居民身份證），自覺遵守城鄉居民醫保的政策規定，按要求在有關結算單據（或村衛生室的門診臺賬）上簽名認可，并留下聯系電話。

第十二條??參保居民違規將本人有效證件借給他人或單位騙取、套取城鄉居民醫保門診統籌資金的，按《中華人民共和國社會保險法》有關規定處理。

第五章??定點基層醫療衛生機構管理

第十三條??門診統籌定點醫療服務機構由各縣市區城鄉居民醫保經辦機構綜合考慮基層醫療衛生機構的服務能力、參保居民就醫意愿、是否與上級醫院建立協作關系等因素確定，統一公布，動態管理。

第十四條??加快推進門診統籌信息化建設。定點基層醫療衛生機構必須建立符合城鄉居民醫保管理要求的信息系統，并與城鄉居民醫保經辦機構實現聯網結算。

第十五條??參保居民在定點基層醫療衛生機構發生的門診醫療費用，只需支付按政策規定的個人負擔部分；應由門診統籌資金支付的部分，由城鄉居民醫保經辦機構與定點基層醫療衛生機構定期結算。

第十六條??定點基層醫療衛生機構醫務人員必須對就診的參保居民進行身份核實、確認，并按合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，為參保居民提供必要的基本醫療服務。定點的村衛生室要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據、轉診有記錄，并建立門診臺賬。門診臺賬樣式見附件。

第十七條??城鄉居民醫保經辦機構應與門診統籌定點基層醫療衛生機構簽訂門診統籌醫療服務協議，將門診統籌政策要求、管理措施、次均費用、服務質量、考核辦法、獎懲機制、參保居民滿意度等落實到醫療服務協議中。門診統籌醫療服務協議文本由各統籌地區城鄉居民醫保經辦機構結合本地實際制定。

第十八條??縣（市、區）級城鄉居民醫保經辦機構應加強對門診統籌定點基層醫療衛生機構協議管理和醫療服務日常監管。定期公布定點基層醫療衛生機構門診醫療服務費用、質量、參保居民滿意度等情況，公布投訴舉報電話和郵箱，充分發揮社會監督作用。

第十九條??各縣（市、區）人力資源和社會保障行政部門應加強對門診統籌定點基層醫療衛生機構以及城鄉居民醫保經辦機構履行門診統籌醫療服務協議、參保居民遵守城鄉居民醫保政策情況的監督檢查。

第二十條??定點基層醫療衛生機構及其醫務人員違反城鄉居民醫保門診統籌政策規定，弄虛作假、偽造醫療文書騙取、套取城鄉居民醫保門診統籌資金的，由統籌地區人力資源和社會保障行政部門會同相關部門依法依規嚴厲查處。

第二十一條??城鄉居民醫保經辦機構、定點基層醫療衛生機構等有關單位要充分利用電視、報紙、廣播、宣傳欄、網絡等多種形式，做好城鄉居民醫保門診統籌政策的宣傳、解釋工作，引導參保居民積極參保登記、續保繳費，實現基層首診，享受基本醫保權益。

第六章??附則

第二十二條??考慮到城鄉居民醫保制度剛剛整合，實行門診統籌的條件尚不成熟的縣市區，可因地制宜暫時實行門診家庭賬戶，但要積極創造條件，力爭2019年全面實行普通門診統籌。門診家庭賬戶的劃撥標準與普通門診統籌資金的標準保持一致，要切實加強資金的規范管理，門診家庭賬戶資金只能用于支付家庭成員在定點醫療機構發生的普通門診醫療費用或住院自負費用，不得用于沖抵年度籌資個人繳費部分。

第二十三條??本實施細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。

第二十四條??本實施細則從2018年1月1日起施行。原2011年9月28日印發的《關于印發<婁底市城鎮居民基本醫療保險普通門診統籌實施辦法>的通知》（婁人社發〔2011〕200號）同時廢止。