各縣市區衛生局、合管辦（局），各市級新農合定點醫療機構：
??? 現將《婁底市堅決打擊違規套取騙取新農合基金行為專項整治工作實施方案》印發給你們，請認真貫徹執行。??
婁底市衛生局
婁底市堅決打擊違規套取騙取新農合基金行為專項整治工作實施方案
??? 為扎實開展糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為的專項整治工作，進一步加強新農合基金管理，堅決打擊違規套取騙取新農合基金行為，不斷健全新農合安全長效運行機制，促進新農合制度的健康可持續發展，根據省衛生廳《關于印發〈堅決打擊違規套取騙取新農合基金行為專項整治工作實施方案〉的通知》（湘衛合管發〔2014〕2號）、市衛生局等六部門《關于印發〈婁底市堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為專項整治工作方案〉的通知》（婁衛辦發〔2014〕1號）要求，制定本實施方案。
??? 一、指導思想
??? 以黨的十八大、十八屆三中全會精神為指導，根據中央、省委和市委關于推進“四風”突出問題專項整治的總體要求，以保證新農合基金安全，維護參合群眾根本利益為目標，以糾正和查處違規套取騙取新農合基金行為、加強新農合基金安全管理、健全監督機制為重點，切實解決當前存在的違規套取騙取新農合基金等問題，更好地維護參合群眾利益，確保新農合基金安全運行。?
??? 二、工作內容和措施
??? 堅決打擊、專項治理當前一些地方存在的醫療機構與個人違規套取騙取新農合基金的行為，確保參合群眾合法權益，確保新農合制度的健康發展。違規套取騙取新農合基金主要包括有：偽造醫療文書（編造虛假病歷，開具虛假處方），出具虛假證明、虛假結算票據（虛記多記醫療費用），套取騙取新農合基金；醫療機構采取掛床住院、分解住院、串換診療項目和藥品等手段，套取騙取新農合基金；非參合人員冒用參合人員身份，以及醫療機構工作人員不認真核對人員身份，導致非參合人員冒用參合人員身份進行就診、住院，套取騙取新農合基金；醫療機構降低住院標準，收治達不到住院標準的參合人員入院治療，特別是對五保對象等基本醫療費用全免對象，無住院指征接送住院，入院后不出院，違規套取新農合基金等；醫療機構診療行為不規范，存在不合理檢查、不合理用藥、不合理治療和違規收費現象，加重群眾就醫負擔及基金支出壓力。要針對這些問題，采取強有力的措施加以解決。
???? （一）加強對定點醫療機構的監管
???? 1．嚴格準入和退出機制。新農合定點資格實行定期考核、動態管理。衛生行政部門和新農合經辦管理機構要定期開展對定點醫療機構的考核評價，將次均費用和住院人數增長幅度、平均住院床日、個人自負費用比例、總額費用控制等指標納入考核內容，對考核不合格者，采取警告、通報批評、扣減即時結報回付款、暫停或取消定點資格等措施。
???? 2．嚴格日常監管。要切實落實各定點醫療機構醫療費用監測和定期通報制度，加強檢查督導和網上實時監管，對住院次均費用及住院人數等出現異常變化的情況，及時進行預警和調查分析，限期整改。貫徹落實《湖南省關于加強新農合定點民營醫療機構管理工作的指導意見》，新農合管理經辦機構要嚴格按照衛生行政部門批準的執業科目及相關規定核準其報銷范圍，嚴禁將個人體檢、計劃生育等與新農合不相關的項目納入報銷范圍，對一些常規無需住院治療的常見疾病以及短暫性病癥的住院指征要從嚴審查把關，嚴禁過度治療、過度檢查及不按標準收費。
???? 3．建立重點監管機制。加強動態監測，對費用增長較快的病種、用藥及診療行為進行重點監測，建立大額費用案例、高價藥品使用等的重點監測核查機制，對發現高值耗材及植入性材料超適應癥使用、單品種藥品使用量過高及處方使用面超過50%的藥品，及時查明原因，限制其使用并暫緩納入報銷。加強電話查詢和入戶回訪，跟蹤核查大額醫療費用個案。
???? （二）加強新農合經辦管理機構內部監督制約
???? 1．嚴格執行財務會計制度。認真執行新農合基金財務會計制度，實行收支兩條線管理，封閉運行；進一步健全監管機制，嚴格監管措施，杜絕挪用和違規使用基金、騙取套取基金等行為；進一步規范新農合相關票據管理、現金管理和資金劃撥流程，保證基金安全。
???? 2．規范經辦管理崗位管理。建立起有效的經辦管理制約機制。要明確各級經辦管理機構會計、出納、審核、信息統計、稽查等崗位職責，明確分工，會計、出納、審核不得互相兼任，會計與出納、審核和復核不能由一人完成。縣級經辦機構必須設立獨立的稽查股室或專人從事稽查工作，稽查與審核分離。推行縣級經辦管理機構向鄉鎮派駐經辦審核人員的做法，通過異地任職、交叉任職、任職年限管理等形式，確保經辦人員的獨立性。
???? 3．嚴格規范審核報銷流程。嚴格規范票據審核流程，采取網絡實時審核與費用清單事后審核雙重措施，對病人、病歷、處方、收費的真實性、一致性、合理性進行綜合審核并定期復核。管理經辦機構及其工作人員不得擅自變更支付項目，擴大報銷范圍，降低或提高補償標準。對異地就醫或發生大額醫療費用的參合個人，以及發現可疑問題的機構和個人，要通過電話查詢、實地調查、入戶回訪、公示等多種方式跟蹤核查。加大對一人多次住院、重復住院的審核力度，防止虛構住院騙取新農合報銷款。針對使用假發票套取新農合基金的現象，要通過信息共享與及時核查，堅決遏制不法個人惡意騙保行為。
???? （三）嚴格落實新農合三級公示制度
?????1．規范公示內容及要求。三級公示要全面、及時、到位，力戒形式化。各級新農合管理經辦機構、定點醫療機構和村委會要在單位醒目位置或人口集中的區域設置新農合公示欄，公示內容要全面，有條件的地區同步實行網上公示。管理經辦機構公示內容應包括新農合基本政策、報銷補償政策、基金收支情況、大額個人補償情況、監督舉報電話等。定點醫療機構公示內容應包括報銷補償政策、報銷藥物目錄和診療項目、就診轉診流程、個人補償情況等。各行政村要將本村參合群眾獲得補償情況作為村務公開的重要內容之一。
???? 2．加強公示制度管理。參合人員補償情況要每月更新。各級衛生行政部門要定期或不定期開展監督檢查，確保公示制度落實到位。公示內容要注重保護參合群眾隱私，不宜公示患者疾病名稱等信息。
???? 3．進一步完善監督舉報制度。建立信訪內容核查、反饋機制，充分發揮社會和輿論的監督作用。各級新農合經辦管理機構必須建立起暢通的信訪舉報渠道。
???? （四）建立定點醫療機構和醫務人員誠信管理機制
???? 1．探索建立定點醫療機構誠信管理機制。對定點醫療機構實行協議管理，并將定點醫療機構的服務規范、履約誠信及費用控制等納入協議管理的重要內容，定期對定點醫療機構進行考核評估，按考核結果進行誠信等級分級，對誠信等級較高的醫療機構給予傾斜政策，對誠信等級較低的醫療機構可采取警告、通報批評、處罰、降低報銷比例、暫停或取消定點資格等措施進行嚴格管控。
???? 2．探索建立臨床醫生新農合服務信用檔案。發現醫療服務行為嚴重違規及開單提成、促銷提成者，應給予個人不誠信記錄，并視情節暫停或取消其新農合處方資格。
??? （五）嚴肅查處違規行為
???? 1．認真核查相關案例。衛生行政部門及新農合管理經辦機構要暢通舉報渠道，設立新農合違規舉報電話、電子郵箱和其他通信方式，并將舉報電話、電子郵箱廣泛張貼于顯著位置。要嚴肅查處新農合定點醫療機構及參合個人的違規行為。對媒體披露、群眾舉報，日常審核和例行常規檢查中發現的線索，都必須認真調查處理。對涉及資金較多、影響較大的案例，必要時可由衛生、財政、監察等部門組成聯合調查組，發現一起，查處一起。
???? 2．嚴格違規行為處罰。建立健全責任追究制度，依法加大對貪污、擠占、挪用、騙取新農合基金等違規行為的處罰力度，查實一起，打擊一起，提高制度震懾力。除追繳所套取騙取新農合資金外，對套取、騙取新農合基金的機構和人員，要依據有關規定予以嚴肅處理。對違規定點醫療機構，視情節分別給予警告、限期整改、通報批評、經濟處罰、降低報銷比例、暫停或取消定點資格處理，對醫務人員違規情節嚴重構成犯罪的，應移交司法機關依法處理并依法吊銷執業資格。參合人員為他人提供或者借用他人新農合證件，騙取新農合基金的，除追繳所騙資金外，取消其當年新農合報銷資格，情節嚴重構成犯罪的，要移送司法機關處理。
???? 三、工作步驟
??? （一）宣傳部署階段（2014年4月5日-4月15日）
???? 衛生行政部門要加強組織，各級新農合管理經辦機構、各級定點醫療機構要根據本地和本院實際，制定具體專項整治工作方案。組織召開會議，學習市衛生局等六部門《婁底市堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為專項整治工作的通知》等有關文件精神，學習新農合管理制度；要暢通信訪渠道，公布舉報投訴電話。要通過舉辦培訓班、新聞宣傳、懸掛橫幅等多種形式，廣泛宣傳發動，要通過宣傳教育，告誡廣大醫護人員、參合個人，新農合基金是“保命錢”，違規套取騙取新農合基金必將受到嚴懲。
??? （二）自查自糾階段（2014年4月15日-6月30日）
???? 各級新農合經辦管理機構、各級新農合定點醫療機構要按照專項整治方案要求，認真開展自查自糾工作。針對自查中發現的問題和薄弱環節，制定切實可行的管理措施，迅速予以改進，要確保自查面100%。各縣市區及各市級定點醫療機構要在5月30日將自查自糾情況報市衛生局合作醫療管理科，我局將針對群眾來信來訪反映的突出問題及對今年以來新農合基金的運行情況組織一次專項檢查。一經發現新農合經辦管理機構不規范管理行為，醫療機構存在違規套取新農合基金的違規行為，將嚴肅處理。我局的舉報信箱設立在局辦公樓一樓傳達室旁，舉報電話：8328760、8280062，電子郵箱：hnldhzyl@163.com。
??? （三）整章建制階段（2014年7月1日-8月31日）
???? 各級新農合管理經辦機構、各級定點醫療機構要針對檢查中發現的問題，認真分析原因，明確整改措施。對擠占、挪用、滯留資金的，要迅速追繳專戶管理、專款專用；對貪污、套取資金等違規情節嚴重的相關單位負責人和直接責任人，要依照黨紀政紀和法律嚴肅處理。整改的各類資料要真實、完整，建立專檔歸檔備查。要舉一反三，制定完善相關管理制度，不斷建立健全新農合基金安全管理運行機制。
??? （四）檢查評估階段（2014年9月1日-9月30日）
???? 省衛生廳聯合有關部門組成聯合檢查組，采取專項檢查、明查暗訪等形式，自上而下對全省專項整治工作的具體做法、推進情況、實際效果等開展檢查評估，通報和督促處理專項整治工作中發現的違規套取騙取新農合基金的典型案件，提高活動的實效性和新農合制度的震懾力，并進一步完善基金安全監管機制，鞏固專項整治成果。及時總結各市州、縣市區專項整治工作成效，形成全省專項整治工作報告，于2014年9月30日前報省堅決糾正醫療衛生方面損害群眾利益行為專項整治工作領導小組辦公室。
???? 四、工作要求
??? （一）提高認識，加強領導
???? 各地要充分認識新農合基金管理的重要性、緊迫性和艱巨性，要充分認識當前開展堅決打擊違規套取騙取新農合基金行為專項整治工作的重要意義，切實加強組織領導。衛生部門要主動聯合相關部門，建立協同工作機制，形成部門聯動、齊抓共管的良好工作局面，確保專項整治工作落到實處。
??? （二）認真查改，狠抓落實
???? 本次專項整治工作，涉及面廣，涉及工作內容復雜。各級管理經辦機構，各級定點醫療機構要認真查改，整治過程要突出重點、難點，要重點整治那些住院率、住院費用異常偏高、群眾有舉報反映的醫療機構，堅決打擊個別參合個人利用虛假發票等非法騙取新農合基金的行為，務求監管到位。要深入細致分析原因，找出解決問題的辦法，認真總結整改，防止走過場，使專項整治工作真正取得實效。
???? （三）?嚴肅紀律，嚴格追究
???? 要嚴格落實責任，按時按質完成專項整治任務。對在自查自糾中主動發現問題并及時整改的要積極予以鼓勵，并視情節從輕或免于處罰。對不認真開展自查自糾，應付了事、走過場，不認真履行職能的，隱瞞違規事實的，自查發現的問題未及時整改的，以及聯合檢查組檢查發現的問題的，對相關責任人予以紀律處分，情節嚴重構成犯罪的，移交司法機關處理；對責任單位主管領導要予以責任追究，實行通報批評、誡勉談話，乃至紀律處分。對出現嚴重集體違規套取騙取新農合基金的醫療機構，要依法依規嚴肅追究相關責任人和單位主要領導的責任。
???? （四）健全制度，加強督查
???? 衛生行政部門要加強政策、業務指導，總結和推廣先進工作經驗，不斷完善對新農合政策運行全過程的監督管理機制，特別要建立健全工作責任追究制度，加強經常性的檢查督導。新農合管理經辦機構要認真梳理整治活動中發現的問題，深入分析原因，落實整改措施，創新管理制度，使新農合這一惠民政策真正落到實處。