縣（區）醫改辦、市醫改領導小組有關成員單位，市直市管各有關醫療衛生單位：
??? 為做好我市結核病分級診療和綜合防治服務工作，按照國家、省、市有關文件要求，結合我市實際，我辦制定了《新余市結核病分級診療和綜合防治服務工作實施方案》。現印發給你們，請認真遵照執行。各地各單位如在實際工作中遇到困難與問題，請及時向我辦反映。
新余市醫改辦
2018年6月25日
新余市結核病分級診療和綜合防治服務工作實施方案
2018年省衛生計生委將我市列入結核病分級診療和綜合防治服務模式試點市。根據省政府辦公廳《關于推進分級診療制度建設的實施意見》（贛府廳【2015】82號）和市政府辦公室《新余市加快實施分級診療制度試點工作方案》（余府辦發【2016】72號），結合《結核病管理防治辦法》和《新余市“十三五”結核病防治實施方案》的要求，為建立適合我市結核病分級診療和綜合防治服務模式，提高我市結核病綜合防治水平，制定本工作方案。
一、工作目標
（一）總目標
針對結核病防治工作重點和難點問題，在全市實行結核病分級診療制度和綜合防治服務模式。發揮示范引領作用，創新防治策略，加快推進結核病防治信息化建設，完善結核病防治保障政策，降低患者疾病負擔，減少結核病的發病和傳播，提升結核病防治工作質量和效益，進一步規范全市結核病防治工作，促進我市結核病防治“十三五”規劃目標的實現。
（二）具體目標
1.將疾控機構結核病診治工作剝離移交至結核病定點醫療機構。
2.結核病分級診療制度基本建成。
3.結核病綜合防治服務模式進一步完善。
4.結核病診療服務進一步規范。
5.爭取和落實結核病醫保、救助相關政策。
（三）工作指標
1.報告肺結核患者和疑似肺結核患者總體到位率95%以上，普通肺結核患者在定點醫療機構接受治療的比例達到90%。
2.病原學陽性肺結核患者密切接觸者篩查率達到95%。
3.肺結核可疑癥狀者和疑似患者查痰率達到90%。
4.病原學陽性肺結核患者痰培養率達到100%；病原學陽性患者的分子生物學耐藥檢測比例逐步達到80%；確診患者中病原學陽性率力爭達到50%。
5.艾滋病病毒感染者肺結核篩查率達到90%。
6.肺結核患者規范管理率達到95%，肺結核患者治療成功率達到90%。
7.耐多藥肺結核高危人群耐藥篩查率達到95%以上。
二、定點醫療機構的設定和職責
（一）市級和渝水區定點醫療機構
新余市人民醫院。職責是負責渝水區（含高新區、仙女湖區）轄區普通肺結核患者的診療服務；負責全市急危重癥、疑難復雜的肺結核和耐多藥肺結核的診療服務。
（二）分宜縣定點醫療機構
分宜縣人民醫院。職責是負責分宜縣轄區普通肺結核的診療服務，將急危重癥、疑難復雜的肺結核和耐多藥肺結核轉診到新余市人民醫院診治。
三、主要任務
按照國家和江西省結核病防治工作要求，在完成常規工作任務的基礎上，重點落實以下幾方面防治措施。
（一）建立結核病分級診療制度
1.及時發現結核病人
（1）實行各級各類醫療機構結核病首診負責制和疫情報告責任制，發現的結核病人和疑似結核病人要及時進行疫情報告，做到“誰發現、誰報告”。
（2）加強醫務人員全員培訓，增強所有醫務人員肺結核防治意識，尤其是對咳嗽咳痰兩周以上等肺結核可疑癥狀給予高度關注。鄉鎮以上各級各類醫療機構要對因癥就診的肺結核可疑癥狀者開展肺結核篩查,必須同時開具痰涂片、X光檢查。
（3）縣區疾控中心和基層醫療衛生機構要督促病原學陽性肺結核患者密切接觸者到醫療機構開展主動篩查，對篩查為可疑結核病者要及時轉診至定點醫療機構進一步診治，盡早發現結核病患者。（詳見附件2）
（4）定點醫療機構要對艾滋病病毒感染者進行結核病篩查。
（5）承擔學校新生入學體檢的醫療機構要將結核病篩查納入體檢內容。
2.規范結核病患者和可疑者轉診、轉介
（1）各級各類非結核病定點醫療機構在診治過程中發現的結核病人和疑似結核病人，要按要求轉診至轄區內結核病定點醫療機構診斷治療。渝水區（含高新區、仙女湖區）范圍的病人轉診至市人民醫院，分宜縣范圍的病人轉診至分宜縣人民醫院。
（2）分宜縣人民醫院負責普通結核病患者診治，將結核病疑難和急危重癥患者及時向市人民醫院轉診，同時要及時將耐多藥肺結核患者和耐利福平患者轉診到市人民醫院。
（3）市人民醫院診治的分宜結核病疑難、急危重癥患者，在病情穩定后，應當轉診至分宜縣人民醫院繼續治療。
（4）結核病定點醫療機構對確診且不需要住院治療的結核病人，要及時轉介至當地縣區疾控中心，落實規范服藥和管理。
（二）推進綜合防治管理服務模式
1.規范綜合防治管理
（1）各級醫療機構首診醫生發現的肺結核和可疑患者，要開具轉診單一式兩份，一份交病人，一份交公共衛生科，公共衛生科要將轉診單以電子文件形式發至轄區定點醫療機構郵箱，并做好登記，以便及時追蹤病人。
（2）定點醫療機構公共衛生科要指定專人負責結核病專報系統，每日在專報系統中查詢轄區內各醫療機構報告的可疑肺結核病人與本院結核病門診已就診登記的肺結核病人進行核對，對轄區內各醫療機構轉診到本院結核病門診的結核病人而未到位的可疑患者信息及時傳遞給轄區疾控中心，以便疾控中心對患者進行追蹤。
（3）縣（區）疾病預防控制中心對各級醫療機構轉診至定點醫療機構的肺結核患者和可疑者未到位者要電話追蹤；一周內還未到位者要組織鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心對患者進行現場追蹤隨訪。
（4）縣（區）疾病預防控制中心負責對患者推介轉診、追蹤、治療管理全程監控，對各級各類醫療機構開展培訓和技術指導，確保服務信息及時到位，工作無縫銜接。
（5）定點醫療機構應設立獨立的結核病患者住院區域，設施設備符合結核病感染控制要求，要按工作量和診治要求，在感染科配備結核病診治醫務人員和管理人員；對有住院指征的結核病患者隔離治療，并及時將患者診治信息上傳至國家結核病信息管理系統。
（6）各地要加強對學校結核病的監測和管理，定期到學校開展健康教育。學校是學校結核病防控的主體責任單位，對發現學校肺結核病人要及時報告轄區疾控中心，縣（區）疾控中心要按照《學校結核病防控工作規范（2017年版）》要求，配合學校開展密切接觸者篩查，并提供技術指導。學校每年組織對高中、大中專院校的入學新生體檢時要進行結核病篩查，及早發現結核病人，減少傳染源。
（7）建立縣級疾控機構、鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心、鄉村醫生、家庭督導員督導管理機制。縣(區)疾病預防控制中心要將定點醫療機構轉介的結核病人，及時轉介至所在地鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，督促基層醫療衛生機構落實患者的服藥管理，隨訪復查，完成全程治療，了解患者服藥和不良反應情況，并按要求報送相關信息。基層醫療衛生機構要按照基本公共衛生服務要求督導訪視病人，按照《新余市家庭醫生簽約服務實施方案》的要求，指定醫生與轄區內肺結核患者或其家庭簽訂服務協議，落實肺結核患者的隨訪和服藥管理工作，服務費用可由基本公共衛生結核病防治專項資金補助。
2.提升結核病診斷能力
（1）加強定點醫療機構實驗室檢測能力。定點醫療機構要加大結核病檢測實驗室投入力度。結合現有工作基礎，在本單位設置相對獨立的、符合生物安全防護要求的結核病實驗室，具備開展痰涂片、培養（固體和液體）和分子生物學檢測的基本設備和條件。至少配備1名專職人員承擔痰涂片、痰培養和分子生物學快速檢測等工作。快速檢測設備和藥敏檢測試劑經費應爭取各級財政予以支持。
（2）市人民醫院作為市級定點醫療機構應開展藥敏試驗、菌種鑒定和結核病分子生物學診斷，并具備相關檢測設備。
（3）市疾病預防控制中心應具備肺結核患者快速檢測能力，以應對肺結核突發公共衛生事件的處置，快速檢測設備和藥敏檢測試劑經費爭取市級財政支持。負責對全市定點醫療機構使用的各類診斷技術給予指導。
（4）各級醫療機構應每年對臨床醫生、放射人員、檢驗人員、公衛人員進行結核病防治基本知識、結核病防治管理流程和診療技能至少培訓一次，增強所有醫務人員結核病防治意識。完善結核病診療質量管理工作機制，將結核病診療納入醫療質量控制工作體系。
（5）定點醫療機構要健全激勵機制，在績效工資分配、崗位設置和教育培訓等方面向結核病防治人員傾斜，不得低于本單位平均績效工資，落實結核病防治人員衛生防疫津貼政策，以提高結核病防治人員工作積極性。
3.強化結核病信息管理
加快結核病防治信息化建設，融合全市統一的分級診療服務信息管理系統，縣（區）疾病預防控制中心要根據國家結核病信息監測要求，充分利用居民電子健康檔案和電子病歷信息，整合多元監測數據，嚴格監控各級各類醫療機構可疑肺結核漏報、漏轉情況。
4.加強結核病質量控制
（1）建立工作例會制度。縣級衛生計生行政部門要定期組織疾病控制中心、定點醫療機構和醫療單位召開例會，明確各單位工作職責，落實工作任務，通報工作進展情況，協調解決結核病防治工作中存在的問題。
（2）開展漏報調查。各級醫療機構每半年開展1次結核病漏報情況自查，市疾控中心每年組織縣（區）進行1次結核病漏報調查。通過傳染病大疫情系統、初診登記、實驗室檢查、影像學（X光、CT）檢查、治療管理等信息進行專項調查，對漏報、重報情況和準確性進行核實。
（3）加強督導檢查。市衛生計生委每年組織相關人員對分級診療和綜合防治服務工作進行1次督導檢查。重點對分級診療、保障措施落實、患者登記報告、診療服務質量、新診斷技術應用等內容進行考核評估，了解實施過程中存在的主要問題，及時通報督導結果，并將結果納入年終考核。
5.落實結核病患者保障政策
（1）結核病患者按照市人社局、市財政局和市衛生計生委《關于做好城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障工作的通知》（余人社字【2016】362號）規定，將城鄉居民參保的結核病患者納入統一全市門診特殊慢性病二類病種管理。
（2）城鄉貧困人口耐多藥肺結核患者：按照市衛生計生委、市人社局、市財政局、市民政局和市保險行業協會《關于印發新余市城鄉貧困人口重大疾病救治工作實施方案的通知》（余衛字【2017】451號）執行。
（3）民政部門要加大對貧困肺結核患者的救助力度，按規定將符合條件的貧困肺結核患者納入低保。
四、保障措施
（一）組織保障
成立新余市結核病分級診療和綜合防治服務模式工作領導小組和工作辦公室（附件1），負責該項工作的領導、協調和組織實施；制定全市工作方案和年度計劃；對結核病分級診療和綜合防治服務模式工作進行日常管理和督導考核；強化對定點醫療機構和各級醫療衛生機構的培訓和技術指導；定期召開會議，協調解決工作中的困難和問題。
（二）經費保障
結核病防治經費來源于中央、省級和地方各級政府結核病防治專項經費，各級政府財政部門要根據工作需要，加大對結核病防治工作配套經費的投入，確保結核病查、治、管各項防控措施的落實，確保結核病試點工作任務的完成。
國家基本公共衛生服務項目經費中結核病專項經費要合理使用，保證醫療機構開展結核病防治工作的需要。縣（區）衛生計生行政部門要組織縣（區）疾控中心定期對縣級以上醫院、鄉級、村級的結核病發現、報告、轉診、登記、治療、管理等情況進行考核，相關補助經費下發標準嚴格按照江西省基本公共衛生服務項目文件中關于結核病患者健康管理補助標準執行。按照“錢隨事走”的原則，由縣（區）衛計委下撥至縣（區）疾控中心，縣（區）疾控中心按照考核結果撥付至相關醫療機構，促進基層結核病患者健康管理和疾控工作的落實。高新技術開發區和仙女湖區基本公共衛生服務項目中結核病專項經費由兩區轉付給渝水區疾控中心，區疾控中心考核后再拔付給相關醫療機構，市疾控中心必須主動積極配合渝水區疾控中心做好相關工作。
（三）部門協作
市衛生計生委負責該工作的協調和組織實施，定期組織召開領導小組會議，確保該項工作取得成效。民政部門負責加大對貧困結核病患者的救助力度，按規定將符合條件的貧困結核病患者納入低保。人社部門結合醫改政策，探索按病種付費為主，按人頭付費等復合型支付方式。教育部門負責落實學校結核病防控工作主體責任，在衛生計生部門的指導下落實學校結核病防治工作。
五、實施時間
2018年8月1日開始實施。
附件：1.新余市結核病分級診療和綜合防治服務模式工作領導小組組成人員名單
2.結核病分級診療和綜合防治服務模式試點工作具體指標
3.新余市病原學陽性肺結核病人密切接觸者篩查方案
4.新余市耐多藥結核病患者篩查流程
5.耐多藥肺結核可疑者痰標本/菌株送檢表