??? 為深化定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理，促進醫療保障基金合理使用，維護醫療保障基金安全，按照國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）要求，我局起草了《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（征求意見稿）》，現公開向社會征求意見。如有意見建議，請于2025年1月3日前通過電子郵件、信函等形式反饋至省醫保局基金監管處。
??? 聯 系 人：秦司若
??? 聯系電話：0791-86160806
??? 聯系郵箱：13799919@qq.com
江西省醫療保障局
2024年12月26日
??? 附件1
江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則
（征求意見稿）
??? 第一條【目的依據】??為進一步加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理，促進醫療保障基金規范合理使用，依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫師法》（以下簡稱《醫師法》）《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第2號，以下簡稱“2號令”）《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局令第3號，以下簡稱“3號令”）《江西省醫療保障基金監管辦法》等法律法規，以及《國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號），結合我省實際，制定本實施細則。
??? 第二條【對象范圍】 ?本實施細則所稱醫保支付資格管理對象，是指定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：一是定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。
??? 第三條【部門職責】??省醫療保障局負責全省定點醫藥機構醫保支付資格管理工作，指導統籌地區醫保部門開展相關人員醫保支付資格管理工作。省醫療保險基金管理中心負責定點醫藥機構醫保支付資格管理具體實施工作，建立健全協議管理、登記備案、服務承諾、記分管理等醫保支付資格管理流程，研究制定經辦規程，加強醫保基金審核結算全流程管理。省醫療保障監測中心按照國家醫保信息平臺統一建設要求，建立全省統一的醫保支付資格管理模塊，配置智能審核和監控規則，健全工作標準和信息化管理工具。
??? 各級醫療保障行政部門負責本行政區域內相關人員醫保支付資格管理工作，加強對醫療保障經辦機構落實支付資格管理工作的監督檢查，規范指導經辦機構做好相關人員醫保支付資格管理工作。
??? 各級醫療保障經辦機構負責本行政區域內定點醫藥機構醫保支付資格具體實施工作，做好醫保支付資格管理對象“一醫一檔”維護，全面記錄醫保支付資格管理對象記分情況。建立健全相關人員醫保支付資格內部控制制度，明確對定點醫藥機構相關人員記分管理、審核結算等崗位責任，建立完善風險防控機制，防范基金風險，接受各方監督。
??? 各級衛生健康主管部門履行行業主管責任，加強對醫療機構、醫務人員及醫療服務行為的監督指導，依法對醫保部門移送的定點醫療機構相關人員的記分和處理情況進行后續處理。
??? 各級藥品監督管理部門落實屬地監管責任，加強對本行政區域內定點零售藥店銷售行為的監督檢查，依法對醫保部門移送的定點零售藥店主要負責人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理。
??? 定點醫藥機構要壓實主體責任，建立定點醫藥機構內部管理制度，落實對涉及醫療保障基金使用相關人員的管理要求，開展醫療保障相關法律法規和政策的培訓，組織相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾，確保相關人員知曉并遵守服務承諾，并督促指導相關人員遵守法律法規和服務協議。加強信息化建設，按照全國統一的接口規范實現與醫保信息平臺相關人員醫保支付資格管理模塊聯通，并按規定完成相關人員登記備案及動態維護相關人員登記備案狀態，形成相關人員“一醫一檔”。鼓勵定點醫藥機構將相關人員醫保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。
??? 第四條【資格條件】??相關人員所執業（就業）的定點醫藥機構與醫療保障經辦機構簽訂服務協議后，由定點醫藥機構通過全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口申請維護相關人員醫保信息業務編碼，完成登記備案，獲取醫保支付資格，方可為參保人提供使用醫保基金結算的醫藥服務，并納入醫保監管范圍。醫保支付資格管理對象應按照醫療保障服務協議約定，作出并履行服務承諾。
??? 第五條【記分管理】 ?醫療保障經辦機構對醫保支付資格管理對象實施記分管理。一個自然年度內，醫保支付資格管理對象因違反服務協議、違背服務承諾發生的醫保違法違規行為被記分的，記分結果累加計算，到下一個自然年度自動清零。一個自然年度內醫保支付資格管理對象違法違規行為記分的累計，不因其執業或就業機構的變更而發生變化。
??? 第六條【記分規則】??記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。在同一次監督檢查中，發現醫保支付資格管理對象有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。多點執業的醫保支付資格管理對象在各執業點記分應累積計算。擔任多家定點零售藥店主要負責人在各定點零售藥店記分應累積計算。
??? 第七條【記分標準】??醫保支付資格管理對象記分檔次分為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。具體記分標準如下：
??? （一）醫保支付資格管理對象出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1—3分：
??? 1.相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理，協議處理方式包括：以2號令第三十八條第（四）款或《江西省醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》第三十七條第（四）款“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”、3號令第三十五條第（三）款或《江西省零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》第三十四條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”，醫保支付資格管理對象負有責任的；
??? 2.執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構醫保支付資格管理對象無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報的；
??? 3.其他應記1—3分的情形。
??? （二）醫保支付資格管理對象出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：
??? 1.相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，醫保支付資格管理對象負有責任的；
??? 2.相關人員違反《醫師法》，未按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業的，被行業主管部門處理的（不包含吊銷醫師執業證書）；
??? 3.其他應記4—6分的情形。
??? （三）醫保支付資格管理對象出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記7—9分：
??? 1.為非登記相關人員，或登記狀態為暫停、終止的相關人員冒名提供醫保費用結算的；
??? 2.同一自然年度內因第（一）條、第（二）條所列負面情形受到記分處理后，再次出現同一違法違規行為的；
??? 3.其他應記7—9分的情形。
??? （四）醫保支付資格管理對象出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記10—12分：
??? 1.相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，醫保支付資格管理對象負有責任的；
??? 2.被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的；
??? 3.其他應記10—12分的情形。
??? 第八條【責任認定】 ?對違法或違反服務協議的定點醫藥機構的醫保支付資格管理對象，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，由作出處理的部門認定醫保支付資格管理對象的責任（即作出行政處罰后由行政部門認定相關人員的責任，作出協議處理后由經辦機構認定相關人員的責任），確定相關責任人員應充分聽取定點醫藥機構合理意見，認定責任程度遵循以下原則：
??? 一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關責任人員。
??? 重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關責任人員。
??? 主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關責任人員。
??? 對同一醫保基金使用違法違規負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或加重一檔記分。
??? 第九條【記分結果】 ?醫療保障經辦機構對醫保支付資格管理對象作出記分處理時，應核對當年累計記分情況，根據當年累計記分情況，作出相應處理，并通報醫保支付資格管理對象及其所在定點醫藥機構。
??? （一）醫保支付資格管理對象一個自然年度內記分達到6分，醫療保障經辦部門應對其開展約談，在其所在的定點醫藥機構或者連鎖公司內進行通報，并列為重點監管對象。
??? （二）醫保支付資格管理對象一個自然年度內記分達到9分及以上，定點醫藥機構應當將其登記備案狀態維護為暫停，期限為1個月以上6個月以下，暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算（急救、搶救除外）。
??? 1.累計記分達到9分，暫停醫保支付資格1個月；一次性記分9分的，暫停醫保支付資格2個月；
??? 2.累計記分達到10分，暫停醫保支付資格3個月；一次性記分10分的，暫停醫保支付資格4個月；
??? 3.累計記分達到11分，暫停醫保支付資格5個月；一次性記分11分的，暫停醫保支付資格6個月。
??? （三）醫保支付資格管理對象一個自然年度內記分達到12分，定點醫藥機構應當將其登記備案狀態維護為終止。累計記滿12分的，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止之日起3年內不得再次登記備案。
??? 第十條【公開義務】??定點醫藥機構應對相關人員進行有效標識，在一定范圍內公開，確保參保人員及其家屬在就醫購藥等醫療服務過程中充分知曉，對無醫保支付資格相關人員為參保人提供的醫藥服務，醫保基金一律不予支付。
??? 第十一條【相關措施】 ?定點醫藥機構在一個自然年度內登記備案狀態為暫停或終止人次達到20％以上50%以下的，可視情況給予暫停結算（撥付）醫保基金處理；達到50％以上的，給予暫停（中止）服務協議處理。
??? 第十二條【結果申訴】 ?各級醫療保障部門應當建立異議申訴機制，受理定點醫藥機構及醫保支付資格管理對象對記分結果、登記備案狀態異議申訴申請，依法維護相關人員合法權益。
??? （一）結果告知。醫療保障經辦機構在收到相關部門做出的處理決定后，應當在指定日期內，將醫保支付資格管理對象記分結果、登記備案狀態變更情況，通報至定點醫藥機構和當事人。
??? （二）異議申訴。定點醫藥機構或醫保支付資格管理對象對記分結果、登記備案狀態變更情況存在異議的，應當在指定日期內向醫療保障經辦機構提出申訴申請，申訴材料需經本人簽字和定點醫藥機構蓋章確認。
??? （三）申訴處理。醫療保障經辦機構受理異議申訴并對作出的記分結果進行解釋說明，如仍然存在爭議，由醫療保障經辦機構移交作出處理決定的責任部門進行復核，對存在爭議的專業問題，可組織第三方專業機構或專家組進行評估鑒定。
??? （四）處理結果。申訴情況確認后，醫療保障經辦機構應當及時將結果告知相關定點醫藥機構和醫保支付資格管理對象。確需修改處理結果的，醫療保障經辦機構及時調整記分結果、登記備案狀態；維持原狀的，醫療保障經辦機構應告知原因。
??? 第十三條【修復措施】 ?醫保支付資格管理對象提出記分修復申請的，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報屬地醫保經辦機構。醫保經辦機構收到申請后，會同相關責任部門，根據實施細則對相關人員整改情況進行復核，符合規定的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。
??? 修復途徑包括：線上線下學習培訓，現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。
??? （一）各級醫療保障經辦機構可根據修復申請情況，圍繞醫保基金使用法律法規、規章政策等，組織線上或線下學習培訓及考試。醫保支付資格管理對象通過線上或線下學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復，根據考試成績減免1-3分。
??? （二）醫保支付資格管理對象可通過積極參與國家、省統一組織的醫療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等活動進行修復，每有效參與一次，減免1分，最多不超過3分。
??? 修復記分后，涉及登記備案狀態調整的，可在之前記分處理決定的基礎上縮短暫停或終止時限1個月。一次記滿12分的，不予修復。
??? 第十四條【資格恢復】 ?相關責任人員登記備案狀態暫停、終止期滿前，由相關人員提出資格恢復申請，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報屬地醫保經辦機構。醫保經辦機構收到申請后，應當在指定日期內進行評估并將結果告知相關人員及其所在定點醫藥機構，確保相關人員登記備案狀態暫停、終止期滿后，對符合條件人員及時恢復醫保支付資格。其中，暫停資格恢復的，一個自然年度內記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。
??? 第十五條【配套措施】 ?各級醫療保障部門應當將定點醫藥機構醫保支付資格對象管理情況納入服務協議管理，年度考核范圍及醫療保障信用管理體系。對發現不及時進行醫保支付資格登記備案、動態維護，不及時將行業主管部門暫停執業或注銷、吊銷執業證書、定期考核不合格、責令暫停執業活動情況告知醫療保障部門的，要采取追回違規費用、扣減考核分數等懲處措施。
??? 各級醫療保障部門應當建立信息報送制度，定期將定點醫藥機構醫保支付資格管理對象記分和處理情況通報同級衛生健康主管部門、藥品監管部門。藥品監管部門應將醫保支付資格管理情況與藥店信用分級掛鉤，形成監管合力。
??? 各級衛生健康部門、藥品監管部門發現醫保定點醫藥機構存在涉嫌違反醫保相關規定的，或者對相關機構、相關人員的檢查處理情況，應當定期通報同級醫療保障部門，醫療保障部門應當根據醫保相關法律法規進行監督檢查，醫療保障經辦機構應當根據檢查結果，按照本通知規定做好定點醫藥機構醫保支付資格記分管理。
??? 各級醫療保障部門應鼓勵支持社會力量參與醫保支付資格管理工作，積極動員行業協會組織等力量廣泛參與，群策群力，發揮各自優勢，促進形成社會共治格局。
??? 各級醫療保障部門要高度重視醫保支付資格管理工作，加強組織領導，健全工作機制，確保政策落地落效。要加大政策宣傳解讀力度，強化輿情監測和輿論引導，合理引導社會預期，確保政策穩妥推進。
??? 第十六條【附則】??本細則自2025年 ?月 ?日起實施，各級醫療保障部門要根據本實施細則要求，將相關責任人員納入記分管理，確保平穩落地。
??? 附件2
《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（征求意見稿）》起草說明
??? 一、起草背景
??? 為貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，2024年8月23日，國家醫保局、國家衛生健康委、國家藥監局聯合印發《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號，以下簡稱《指導意見》），就定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理對象、管理責任、管理流程、申訴渠道、管理措施等五個方面提出指導性意見，要求各省級醫療保障部門根據實際情況組織制定實施細則，細化記分依據、記分細則、暫停期限、修復機制等，在壓實定點醫療機構責任基礎上，分步驟穩妥實施，三年內逐步將相關責任人員納入記分管理，確保平穩落地。為此，我局草擬了《江西省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（征求意見稿）》（以下簡稱《實施細則》）
??? 二、制定原則
??? 《實施細則》起草過程中，主要把握以下幾點原則：
??? （一）堅持依法依規。依據《醫療保障基金使用監督管理條例》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等相關法律法規，科學制定醫保支付資格管理記分依據、記分細則、暫停期限、修復機制等，確保有理有據、程序規范。
??? （二）堅持寬嚴相濟。《實施細則》明確對違法違規行為負有責任的相關人員才記分，沒有責任的不記分，并根據行為性質和嚴重程度，負主要責任的多記分，負一般責任的少記分。同時，鼓勵改正，對積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的人員，予以減免記分、縮短暫停或終止期限等。
??? （三）堅持突出重點。梳理總結近年來基金監管工作中的一些實踐經驗，收集吸取兄弟省份經驗做法，圍繞醫保支付資格管理重點難點，細化了記分標準、暫停期限，明確了申訴、修復措施，進一步增強《實施細則》的針對性、操作性。
??? （四）堅持協同共治。把醫保支付資格管理制度作為加強醫療、醫保、醫藥三醫聯動和協同治理的重要抓手，《實施細則》明確了醫保部門、衛健部門、藥監部門及定點醫藥機構的職責分工，建立了多部門信息溝通、聯合懲戒機制，推動形成監管合力。
??? 三、主要內容
??? 《實施細則》共十六條，根據《指導意見》，結合我省工作實際，對記分標準、責任認定、記分結果、結果申訴、修復措施等方面做了進一步細化。主要內容如下：
??? （一）為進一步突出對違法違規執業和屢查屢犯行為的打擊懲戒，《實施細則》在指導意見基礎上新增了2條記分標準，一是相關人員未按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業的，被行業主管部門處理的（不包含吊銷醫師執業證書），根據責任程度記4-6分。二是同一自然年度內再次出現同一違法違規行為的，根據責任程度記7-9分。
??? （二）為進一步確保記分公平公正，防止“誤傷”，《實施細則》在責任認定條款中，明確相關責任人員責任確定應充分聽取定點醫藥機構合理意見，并建立異議申訴渠道，健全爭議處理機制，充分尊重醫學，尊重規律，實事求是地處理異議和爭議，依法維護廣大醫務人員合法權益，特別強調“可組織第三方專業技術機構或專家組進行評估鑒定”，發揮醫療專家同行評議的作用，確保記分結果公平公正合理。
??? （三）為進一步提升記分管理的操作性，《實施細則》細化記分結果運用，明確不同記分情形的處理措施。其中，記6-8分，給予約談、通報處理；累計達到9分，暫停1個月支付資格；單次記9分，暫停2個月支付資格；累計達到10分，暫停3個月支付資格；單次記10分，暫停4個月支付資格；累計達到11分，暫停5個月支付資格；單次記11分，暫停6個月支付資格；累計達到12分，終止1年支付資格；單次記12分，終止3年支付資格。
??? （四）為進一步壓實定點醫藥機構管理主體責任，《實施細則》明確登記備案狀態為暫停或終止的人次超過一定比例的定點醫藥機構的懲處措施，對一個自然年度內登記備案狀態為暫停或終止人次達到20％以上50%以下的，可視情況給予暫停結算（撥付）醫保基金處理；達到50％以上的，給予暫停（中止）服務協議處理。
??? （五）為進一步樹立教育為主、懲戒為輔的鮮明導向，《實施細則》建立了修復機制，明確了修復途徑，對積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的人員，可以采取減免記分、縮短暫停或終止期限等修復措施，鼓勵相關人員積極改正，主動參與醫療保障工作。