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各縣區人民政府，市政府有關部門：

??? 《海東市防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》已經市政府研究同意，現印發給你們，請認真組織實施。

2018年5月22日

海東市防治慢性病

海東市防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）

??? 為貫徹落實《青海省防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）的通知》（青政辦〔2017〕167號）精神，進一步加強我市慢性病防治工作，降低群眾患病風險和疾病負擔，提高全市居民健康期望壽命，推進健康海東建設，制定本規劃。

一、規劃背景

本規劃所稱慢性病主要包括心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病和口腔疾病，以及內分泌、腎臟、骨骼、神經等疾病。隨著我省工業化、城鎮化、人口老齡化進程不斷加快，居民生活方式、生態環境、食品安全狀況等對健康的影響逐步顯現，慢性病發病、患病和死亡人數不斷增多，群眾慢性病疾病負擔日益沉重。1975—2005年，全省居民由慢性病導致的死亡比例上升了24.67%，年平均增長0.82個百分點；2005—2015年，由慢性病導致的死亡比例上升了15.04%，年平均增長1.5個百分點，慢性病呈快速增長態勢。慢性病疾病負擔占全省總疾病負擔的近80%。慢性病已成為嚴重威脅居民健康和影響經濟社會發展的重大公共衛生問題。

加強慢性病防治工作是深化醫藥衛生體制改革、維護和增進人民群眾身體健康的重要內容，也是建設健康海東、全面建成小康社會的必然要求，對于提升我市居民健康素質、保障和改善民生具有重要意義。“十二五”期間，在市委、市政府的高度重視和堅強領導下，我市不斷加大投入力度，慢性病防治工作取得了一定進展。各縣區、各相關部門認真貫徹落實慢性病防控決策部署，在環境整治、煙草控制、體育健身、營養改善、保障救助等方面做了大量工作，我市慢性病綜合防治工作機制和防治服務網絡初步形成。慢性病防治工作已引起社會各界高度關注，健康支持性環境持續改善，群眾健康素養逐步提升，為制定實施我市慢性病防治中長期規劃奠定了重要基礎。

二、指導思想和基本原則

（一）指導思想

全面貫徹黨的十九大精神，深入貫徹習近平總書記系列重要講話精神和治國理政新理念新思想新戰略，認真落實黨中央、國務院相關決策部署，統籌推進“五位一體”總體布局和協調推進“四個全面”戰略布局，堅持新形勢下黨的衛生與健康工作方針和省委“四個轉變”，以推進健康海東建設為主線，以提高人民健康水平為核心，以深化醫藥衛生體制改革為動力，以控制慢性病危險因素、建設健康支持性環境為重點，以健康促進和健康管理為手段，提升全民健康意識和行為能力，減少可預防的慢性病發病、死亡和殘疾，實現由以治病為中心向以健康為中心轉變，促進全生命周期健康，提高居民健康期望壽命，為推進健康海東建設奠定堅實基礎。

（二）基本原則

堅持統籌協調。統籌各方資源，健全政府主導、部門協作、動員社會、全民參與的慢性病綜合防治機制，將健康融入所有政策，調動社會和個人參與防治的積極性，營造有利于慢性病防治的社會環境。

堅持共建共享。倡導“每個人是自己健康第一責任人”的理念，促進群眾形成健康行為和生活方式。構建自我為主、人際互助、社會支持、政府指導的健康管理模式，將健康教育與健康促進貫穿于全生命周期，推動人人參與、人人盡力、人人享有。

堅持預防為主。加強行為和環境危險因素控制，強化慢性病早期篩查和早期發現，推動由疾病治療向健康管理轉變。加強醫防協同，堅持中西醫并重，為居民提供公平可及、系統連續的預防、治療、康復、健康促進等一體化的慢性病防治服務。

堅持分類指導。根據不同地區、不同人群慢性病流行特征和防治需求，確定針對性的防治目標和策略，實施有效防控措施。充分發揮慢性病綜合防控示范區的典型引領作用，不斷提升慢性病防治水平。

三、規劃目標

到2020年，慢性病防控支持性環境基本形成，因慢性病導致的過早死亡率進一步下降，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低10％。到2025年，慢性病防控支持性環境進一步完善，居民重點慢性病防控知識知曉率明顯提高，慢性病危險因素得到有效控制，實現全人群、全生命周期健康管理，力爭30-70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過早死亡率較2015年降低15％。逐步提高居民健康期望壽命，有效控制慢性病疾病負擔。

海東市慢性病防治中長期規劃（2017—2025年）主要指標

四、防治措施

（一）有效實施零級預防，營造健康支持性環境

1. 建設健康的生產生活環境。積極推動綠色清潔生產，改善從業人員作業環境，嚴格控制塵毒危害，強化職業病防治，整潔城鄉衛生，優化人居環境，合理增加文化、科教、休閑、健身等公共服務設施建設投入。建設健康步道、健康主題公園等運動健身環境，推動有條件的學校和企事業單位對公眾有序開放體育場館設施，形成覆蓋城鄉的全民健身服務體系，推動全民健身和全民健康深度融合。堅持綠色發展理念，強化環境保護和監管，落實大氣、水、土壤污染防治行動計劃，實施污染物綜合控制，持續改善環境空氣質量、飲用水水源水質和土壤環境質量。建立健全環境與健康監測、調查、風險評估制度，降低環境污染對健康的影響。貫徹落實《全民健身條例》，倡導公眾運動出行、綠色出行、環保出行。將慢性病相關知識納入中小學健康教育內容，保證中小學生在校期間每天至少參加１小時的體育鍛煉活動。

2. 多渠道引導居民合理膳食。以“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）為重點，宣傳普及膳食營養知識，引導居民形成科學合理的膳食習慣。調整優化食物生產結構，引導生產安全、營養、方便、多樣的農產品。支持食品加工企業改進生產工藝，推動實施預包裝食品營養標簽通則，促進健康食品開發與生產。倡導和鼓勵食品銷售企業開設健康食品專柜，引導消費者選擇健康食品。

3. 推動慢性病綜合防控示范區創新發展。以國家級和省級慢性病綜合防控示范區建設為抓手，探索適合我市特點的慢性病綜合防控模式。慢性病綜合防控示范區建設要與衛生城鎮創建和健康城鎮建設要求相結合，與分級診療、家庭醫生簽約服務相融合，全面提升示范區建設質量，在強化政府主體責任、落實各部門工作職責、提供全人群全生命周期慢性病防治管理服務等方面發揮示范引領作用，帶動周邊乃至全市的慢性病防治管理水平整體提升。到2025年，在鞏固互助縣創建國家級慢性病綜合防控示范縣，樂都區、循化縣創建省級慢性病綜合防控示范縣區的基礎上，力爭再創建1個示范縣區，覆蓋率達到67%，全市慢性病綜合防控工作上新臺階。

4. 營造良好社會氛圍。創建無煙環境，禁止公共場所吸煙，推動出臺我市公共場所控制吸煙條例，加快控煙立法進程。積極開展無煙機關、無煙學校、無煙企業等創建活動，嚴格執行不得向未成年人出售煙酒的法律規定。廣泛宣傳過量飲酒的健康危害，倡導理性飲酒，減少有害飲酒。深入貫徹全民健康生活方式行動方案，努力提升公眾健康意識，積極營造健康支持性環境，為全面推進健康海東建設提供有力支撐。

（二）全面開展健康教育及健康促進活動

1. 大力開展慢性病健康教育。建立健全健康教育體系，普及健康科學知識，教育引導群眾樹立正確健康觀。衛生計生部門要組織編制科學實用的慢性病防治知識和信息指導手冊，由專業機構向社會發布，廣泛宣傳合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康科普知識，規范慢性病防治健康科普管理。各縣區要充分利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育，在主要媒體和相關場所設立健康專欄，科學傳遞慢性病防治知識，根據不同人群特點開展有針對性的健康宣傳教育，切實降低患病風險。深入推進全民健康素養促進行動、健康中國萬里行等活動，提升健康教育效果，不斷提高全人群健康素養水平。整合社會資源，創新工作方式，積極開展健康公益宣傳和社會動員活動，爭取到2020年和2025年，使我市居民重點慢性病核心知識知曉率分別達到50%和60%，慢性病防治素養水平提高到20%。

2. 倡導健康文明的生活方式。全面加強幼兒園、中小學營養均衡、口腔保健、視力保護等健康知識和行為方式教育，實現預防工作關口前移。重視老年人身心健康，開展老年人慢性病防治健康指導與綜合干預。積極鼓勵機關、企事業單位開展工間健身和職工運動會、健步走、健康知識競賽等活動，依托村（居）委會組織志愿者、社會體育指導員、健康生活方式指導員等，科學指導大眾開展自我健康管理。發揮中醫和民族醫在治未病方面的優勢，大力推廣傳統養生健身法。推進全民健康生活方式行動，探索開展集慢性病預防、風險評估、跟蹤隨訪、干預指導于一體的職工健康管理服務，推廣健康適宜技術和支持工具，增強群眾維護和促進自身健康的能力。

（三）做好高危人群健康干預，降低發病風險

1. 組織好高危人群早期篩查工作。全面實施35歲以上人群首診測血壓，發現高血壓患者和高危人群，應及時提供干預指導。社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院要逐步提供血糖血脂檢測、口腔預防保健、簡易肺功能測定和大便隱血檢測等服務。到2025年，所有鄉鎮衛生院能開展血糖測定服務，30%以上的鄉鎮衛生院能開展簡易肺功能測定服務，10%的鄉鎮衛生院能開展口腔預防保健服務。逐步將臨床可診斷、治療有手段、群眾可接受、政府能負擔的疾病篩檢技術列為公共衛生措施。在高發地區和高危人群中逐步開展上消化道癌、宮頸癌等有成熟篩查技術的癌癥早診早治工作。加強健康體檢規范化管理，健全學生健康體檢制度，實施好65歲及以上老年人健康體檢，推動癌癥、腦卒中、冠心病、慢性呼吸系統疾病等慢性病的機會性篩查。將口腔健康檢查納入常規體檢內容，將肺功能檢查和骨密度檢測項目納入40歲以上人群常規體檢內容。有條件的機關、企事業單位可建立健康指標自助檢測點，配備體格測量簡易設備。

2. 針對性開展健康干預。依托專業公共衛生機構和醫療機構，開設戒煙咨詢熱線，提供戒煙門診等服務，提高戒煙干預能力。促進體醫融合，在有條件的機構開設運動指導門診，提供運動健康服務。鄉鎮衛生院要逐步開展超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風險評估和干預指導，提供平衡膳食、身體活動、養生保健、體質辨識等咨詢服務。鼓勵慢性病患者和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、齲病等口腔常見病干預力度，實施兒童局部用氟、窩溝封閉等口腔保健措施，到2025年12歲兒童患齲率控制在28%以內。重視老年人常見慢性病、口腔疾病、心理健康的指導與干預。

（四）落實分級診療，提高服務質量

1. 落實分級診療制度。優先將慢性病患者納入家庭醫生簽約服務范圍，積極推進高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病等患者的分級診療，形成基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治的合理就醫秩序，健全治療—康復—長期護理服務鏈。鼓勵并逐步規范常見病、多發病患者首先到基層醫療衛生機構就診，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的慢性病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。完善雙向轉診機制，重點暢通慢性期、恢復期患者向下轉診渠道，逐步實現不同級別、不同類別醫療機構之間的有序轉診。

2. 提高診療服務質量。運用全省醫療質量管理與控制信息化平臺，加強慢性病診療服務實時管理與控制，持續改進醫療質量和醫療安全。全面實施臨床路徑管理，規范診療行為，優化診療流程，努力縮短急性心腦血管疾病發病到就診有效處理的時間，推廣應用癌癥個體化規范治療方案，降低患者死亡率。基本實現醫療機構檢查、檢驗結果互認。

（五）促進醫防協同，建立健康管理長效機制

1. 完善慢性病防治服務體系。依托省級心腦血管病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統疾病、口腔、精神疾病等慢性病防治中心和技術指導平臺以及中醫和民族醫藥專科專病防治體系，市、縣區要明確具體的醫療機構承擔對轄區內心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病、糖尿病等慢性病防治的技術指導。二級以上醫院要配備專業人員，履行公共衛生職責，做好慢性病防控工作。基層醫療衛生機構要根據工作實際，提高公共衛生服務能力，滿足慢性病防治需求。

2. 構建慢性病防治結合工作機制。疾病預防控制機構、醫院和基層醫療衛生機構要建立健全上下聯動、分工協作、優勢互補的合作機制。疾病預防控制機構負責開展慢性病及其危險因素監測和流行病學調查、綜合防控干預策略與措施實施指導和防控效果考核評價；醫院承擔危重急癥病人診療工作并為基層醫療衛生機構提供技術支持；基層醫療衛生機構具體實施人群健康促進、高危人群發現和指導、患者干預和隨訪管理等基本醫療衛生服務。醫院和基層醫療衛生機構共同承擔慢性病及死因登記報告工作。加強醫防合作，推進慢性病防、治、管整體融合發展。

3. 建立健康管理長效工作機制。明確政府、醫療衛生機構和家庭、個人等各方在健康管理方面的責任，完善基本公共衛生服務項目，規范健康管理服務內容和服務流程。逐步將符合條件的癌癥、腦卒中等重大慢性病早診早治適宜技術按規定納入診療常規。探索通過政府購買服務等方式，鼓勵企業、公益慈善組織、商業保險機構等參與慢性病高危人群風險評估、健康咨詢和健康管理，培育以個性化服務、會員制經營、整體式推進為特色的健康管理服務產業。

（六）完善醫保和救助政策，切實減輕群眾就醫負擔

1. 建立多元化醫保救助政策。完善以職工和城鄉居民基本醫療保險為主體、商業健康保險和其他各種形式保險為補充的多元化醫保和救助制度，鼓勵有資質的商業保險機構開發與基本醫療保險相銜接的商業健康保險產品。完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，推動慢性病防治工作重心下移、資源下沉。按規定對符合條件的患慢性病的城鄉低保對象、特困人員實施醫療救助。鼓勵公益慈善組織將優質資源向貧困地區和農牧區延伸，開展對特殊人群的醫療扶助。

2. 完善藥品供應保障。進一步完善基本藥物目錄，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構用藥銜接。發揮社會藥店在基層的藥品供應保障作用，提高藥物的可及性。在合理規范用藥的前提下，探索以多種方式滿足患者用藥需求，老年慢性病患者可以由家庭簽約醫生開具慢性病長期藥品處方。充分發揮中醫藥和民族醫藥在慢性病防治中的優勢和作用。鼓勵支持防治高血壓、糖尿病等常見慢性病藥物的研發與生產。

（七）統籌社會資源，強化政策引導

1. 推動健康服務業發展。鼓勵、引導、支持社會力量舉辦的醫療、體檢、養老和養生保健機構以及基金會等公益慈善組織、商業保險機構、行業協會學會、互聯網企業等通過競爭擇優的方式，參與所在區域醫療服務、健康管理與促進、健康保險以及相關慢性病防治服務，創新服務模式，促進覆蓋全生命周期、內涵豐富、結構合理的健康服務業體系發展。積極拓寬慢性病防治公益事業投融資渠道，鼓勵引導社會資本通過政府和社會資本合作模式，投入慢性病防治服務和社區康復等領域。

2. 促進醫養融合發展。促進慢性病全程防治管理服務與居家、社區、養老機構密切結合，積極構建以居家為基礎、社區為依托、機構為補充的多層次養老服務體系。深入養老機構、社區和居民家庭開展老年保健、老年慢性病防治和康復護理，維護和促進老年人功能健康。依托城鄉醫療衛生服務體系，加強老年醫學服務體系建設，支持有條件的養老機構設置醫療機構，有條件的二級以上綜合醫院、中（藏）醫醫院和有條件的專科醫院設立老年病科，增加老年病床數量，為老年人就醫提供優先便利服務；其他醫療機構開設老年病門診。鼓勵養老機構與周邊醫療衛生機構開展多種形式的合作，加快推進面向養老機構的遠程醫療服務試點。鼓勵基層醫療衛生機構與老年人家庭建立簽約服務關系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養生保健等服務。規范老年人健康養老醫療護理服務項目和收費標準，將醫養結合機構和養老機構設立的醫療機構納入基本醫療保險定點機構。

3. 推動健康數據互聯共享。依托全省互聯網健康大數據、云平臺，實現多部門、全人群健康數據的互聯共享，大力發展智慧健康產業，努力探索慢性病健康管理服務新模式。積極推動移動互聯網、云計算、大數據、物聯網與健康相關產業的深度融合，充分利用信息技術豐富慢性病防治手段和工作內容，推進預約診療、在線隨訪、疾病管理、健康管理等網絡服務應用，提供優質、便捷的醫療衛生服務。

（八）提高監測質量，促進科學研究

1. 完善監測評估體系。整合單病種、單因素慢性病及其危險因素監測信息，實現相關系統互聯互通。依托全省人口健康信息平臺，逐步實現醫院信息系統（HIS）及基本公共衛生信息系統對出生死亡、相關慢性病監測信息的定時推送和實時更新，提高監測實效，定期發布慢性病相關監測信息。以縣區為單位，基本摸清轄區內主要慢性病狀況、影響因素和疾病負擔。運用大數據等技術，加強信息分析與利用，掌握慢性病流行規律及特點，確定主要健康問題，為制定慢性病防治政策與策略提供循證依據。加強水、土壤、空氣等環境介質和工作場所等環境質量、農產品質量安全監測，逐步實現跨行業跨部門跨層級的縱向報告和橫向交換，動態實施環境、食物等因素與健康的風險評估與預警。

2. 推動適宜技術應用。統籌優勢力量，推進新技術、新產品在慢性病防治領域推廣應用。利用中醫藥和民族醫藥在慢性病防治中的優勢和作用，形成慢性病中醫和民族醫健康干預方案并推廣應用。結合慢性病防治需求，遴選成熟有效的慢性病預防、診療、康復保健適宜技術，加快成果轉化和應用推廣。開展慢性病社會決定因素與疾病負擔研究，探索有效的慢性病防控路徑。在專業人才培養培訓、信息溝通及共享、防治技術交流與合作、能力建設等方面積極參與國內外慢性病防治交流與合作。

五、保障措施

（一）加強組織領導，健全管理機制。各縣區要將慢性病防治作為健康海東建設和深化醫藥衛生體制改革的重點內容，列入重要議事日程，納入考核機制。建立健全分級負責、分類管理的管理機制，細化責任分工，確保領導到位、責任明確、措施有效。各縣區應制定適宜本地區的慢性病防治工作規劃及實施方案，建立健全慢性病防治工作協調機制，定期研究解決慢性病防治工作中的重大問題。積極構建黨委領導、政府負責、部門協作、社會參與的綜合防治體系。

（二）落實部門職責，加強防治結合。慢性病防治是一項系統工程，各部門要根據各自職責按照預防為主的方針，加強部門協調聯動、不斷優化防治策略、深入開展宣傳引導、最大限度減少人群患病，全力保障人民群眾身體健康。衛生計生部門要會同有關部門共同組織實施本規劃并開展監督評估。發展改革部門要將慢性病防治列入經濟社會發展規劃，加強慢性病防治能力建設。財政部門要按照政府衛生投入政策落實慢性病防治相關經費。人力資源社會保障部門要積極完善基本醫療保險政策，逐步提高保障水平，減輕參保人員慢性病醫療負擔。發揮政府重大疾病防治領導小組作用，推動教育、經濟和信息化、民政、環境保護、城鄉規劃建設、農發、商務、文體廣電、旅游發展、安全監管、市場監管、等部門履行職責，形成慢性病防治工作合力。

（三）加強人才培養，提升服務水平。堅持以慢性病防治工作需求為導向，完善有利于人才培養使用的政策措施，加強健康教育、健康管理、醫療、公共衛生、護理、康復等領域人才培養。增加對農牧區專業人員培訓工作的支持力度。完善專業技術職稱評定制度，促進人才成長發展和合理流動。

（四）加強宣傳引導，營造良好氛圍。各縣區、各部門要廣泛宣傳黨和國家關于維護促進人民健康的重大戰略思想和方針政策，宣傳實施慢性病綜合防控戰略的重大意義、目標任務和策略措施。要加強正面宣傳、輿論監督、科學引導和典型報道，增強社會對慢性病防治的普遍認知，形成全社會關心支持慢性病防治的良好氛圍。

六、督導與評估

市衛生計生委要會同有關部門制定本規劃實施分工方案，各相關部門要各負其責，及時掌握工作進展，定期交流信息，聯合開展督查和效果評價，2020年對規劃實施情況進行中期評估，2025年組織規劃實施的終期評估。

各縣區要建立監督評價機制，組織開展規劃實施進度和效果評價，對工作成效明顯的要給予表揚，對工作推動不力的要及時督促整改，將規劃重點任務落實情況作為政府督查督辦的重要事項，推動各項目標任務落實。