各市州、縣市區衛生局、財政局：
???? 2012年，我省新農合人均籌資水平已提高到290元，為貫徹落實國家有關進一步完善新型農村合作醫療制度的部署和要求，努力提高新農合制度保障水平，切實發揮新農合基金運行效益，讓參合農民得到更多實惠，現就做好2012年新型農村合作醫療補償政策調整工作的有關事宜通知如下：
一、指導原則和總體要求
我省2012年新農合補償政策調整工作要繼續認真貫徹深化醫藥衛生體制改革有關“保基本、強基層、建機制”的要求，進一步完善運行補償機制，堅持以大病統籌為主兼顧門診的原則，努力擴大報銷范圍，提高報銷比例。要全面推進鄉鎮衛生院住院費用起付線外全報銷，基本解決常見病、多發病的基本醫療保障問題。繼續擴大農村重大疾病的補償范圍，明顯提高農村重大疾病的補償水平。統籌省、市級新農合報銷政策，促進參合受益的公平、公正。積極探索與具有資質的商業健康保險機構合作，開展大病補充保險及意外傷害、省外異地審核補償承辦等試點。全省確保新農合平均實際住院補償率不低于60%，并力爭達到65%以上，其中統籌地區政策范圍內住院補償率達到75%以上。
二、合理分配基金使用
各統籌地區基金使用分配要重點保障住院補償的需求，住院統籌基金所占比例原則應占年度基金總額的80%左右；門診統籌基金原則上可按年度基金總額的20%左右分配，其中人均普通門診統籌和特殊慢病門診統籌的標準可分別按門診統籌基金總額的60%、40%予以安排。各地可根據鄉、村門診就醫病員流向的實際，按鄉級8元、村級4元的標準預算安排一般診療費補助基金。同時，各統籌地區可根據大病救治工作需要，按規定的標準設立大病篩查基金，用于農村重大疾病的篩查，強化對重大疾病的早發現、早診斷和早治療，減少大病因病情耽擱所致的后期支出費用，減輕基金負擔。各地要合理調控新農合基金的年度結余和累計結余，原則上當年統籌基金結余控制在10%左右，累計結余應不超過當年統籌基金總額的20%。年度或累計基金結余較多的市縣區，要結合實際在當年底對高費用段的大病實施二次補償。除國家和省有關政策規定的補償范圍外，各地不得擅自增加補償內容和項目。
三、統籌省、市級新農合報銷政策
根據2012年全省全面實施省、市級定點醫療機構醫療費用即時結報的實際，為進一步促進新農合補償受益的公平、公正，各地要大力推行以市州為單位統籌省、市級定點醫療機構的新農合補償政策。省、市級定點醫療機構的住院補償封頂線、住院補償比例及起付線要逐步以市州為單位統一標準執行，其中省級定點醫療機構的補償政策以市州為單位進行統籌今年必須全面落實到位。省、市級定點醫療機構的新農合住院費用可報銷范圍（藥品目錄、診療項目及不予報銷政策等）按全省統一規定執行。
四、進一步提高住院補償封頂線，合理調整起付線和補償比例
各地可根據新農合籌資標準進一步提高的實際，將住院補償封頂線從原來的8萬元提高至10萬元以上，進一步減輕參合農民患重大疾病的醫療費用負擔。鄉、縣、市、省級醫院的住院補償起付線原則上可維持原100元、300元、500元、700元的起付標準不變，部分住院率、次均住院費用偏高及病員分布結構特殊的地區，可結合實際對各級醫療機構的報銷起付標準進行適當調整。各級定點醫療機構的住院報銷比例可從當地實際出發，結合我省今年新農合實際住院補償率的目標要求和年度統籌基金結余不超過10%的規定來確定，其中省級定點醫院的規定報銷比例原則上應不低于60%，市級定點醫院的規定報銷比例原則上應不低于65%。
五、調整擴大可報銷范圍
為進一步提高全省新農合醫藥費用可報銷比例，降低參合人員個人支付比例，各地要進一步調整擴大新農合基本診療項目和藥品使用范圍。原規定由各地自行掌握的大型特殊設備檢查項目（如CT、MRI、彩超、各類造影、減影等）、各類國產無法替代的進口特殊手術耗材等，全部納入省、市級定點醫療機構新農合補償范圍。國家基本藥物品種和我省增補的基藥品種要全部納入各級定點醫療機構新農合補償范圍；已納入全省藥品統一招標采購范圍的藥物品種應全部納入縣以上定點醫療機構的新農合補償范圍，其中現行省新農合藥品目錄品種仍按各級規定報銷比例報銷，其他目錄外的藥物品種可根據臨床使用需求按30%的比例給予報銷，省新農合藥品目錄內三級以上藥品品種在縣級醫療機構使用的比照執行。各地要嚴格控制目錄外藥物品種的使用比例，省、市、縣級新農合定點醫療機構目錄外藥物品種費用占藥品總費用的比例分別不得高于30%、20%、10%。各地要根據報銷范圍調整擴大的實際，建立相應的費用指標目標管理考核機制。
六、全面推行鄉鎮衛生院住院費用起付線外全報銷
各地要按照“保基本、強基層、建機制”的要求，積極創造條件，全面推行鄉鎮衛生院住院費用起付線外全報銷的付費方式改革，促進從根本上解決參合農民常見病、多發病的基本醫療保障問題。要認真總結借鑒已試點縣市好的經驗和做法，在做好基線調查和費用測算的基礎上，結合本地實際，拿出切實可行的具體實施方案，穩妥推進。開展鄉鎮衛生院住院費用起付線外全報銷要與實施基本藥物制度、財務管理機制改革及績效考核等基層綜合改革統籌推進，使各項改革措施相輔相成，相互促進。同時，要與嚴格落實各定點醫療機構的基金總額預付相結合。要加強對實施過程中基金運行情況的監測分析和對鄉鎮衛生院醫療服務行為的監管，強化費用指標考核的目標管理。對實施過程中出現住院率和次均費用異常增漲的情況，要及時分析查找原因，積極調整相關政策，采取有效綜合措施予以調控，確保參合群眾受益和基金安全。
七、加大農村重大疾病救治保障的力度
全省要進一步加大新農合重大疾病救治保障工作的力度，把農村居民重大疾病救治保障工作作為完善發展新農合制度的重大舉措和深化醫改工作的重要任務來抓。在落實好農村兒童先心病、白血病、婦女兩癌（乳腺癌、宮頸癌）、終末期腎病、重性精神病、耐多藥結核病、農村聾兒人工耳蝸植入搶救性治療等重大疾病救治保障政策的基礎上，繼續擴大農村重大疾病救治保障的范圍，把血友病、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、I型糖尿病及晚期血吸蟲病等病種納入新農合重大疾病救治保障的范疇，并將規定報銷比例提高到80%。同時，要進一步強化對農村重大疾病的臨床路徑規范化管理和單病種費用定額包干標準的落實，并結合各級定點醫院大病救治工作的實際，對現有重大疾病病種費用定額及補助標準做適當調整。要繼續加強與民政醫療救助制度的協調配合，有條件的地方可根據國家有關政策規定，在確保基金有效監管的前提下，與商業健康保險機構合作開展大病補充保險試點，探索多渠道進一步提高參合人員高費用段醫療保障水平的新途徑。
八、完善新農合門診統籌補償政策
各地要積極創造條件，加快推進普通門診統籌補償，把具備條件的村衛生室納入定點范圍。要繼續優化普通門診統籌實施方案，補償政策的調整要與鄉村衛生一體化的管理、基本藥物制度推行及鄉鎮衛生院住院起付線外全報銷的相關政策相銜接，使之既有效減輕參合人員門診費用負擔，又有利于鄉鎮衛生院住院人數的合理分流。要進一步健全完善相關配套管理制度，規范門診統籌審核補償的流程，強化門診統籌基金運行和醫療服務行為的監管，落實好門診人次目標管理、門診補助總額控制和一般診療費補助，全面推行定點管理的特殊慢性病種如肺結核等的門診就醫按服務包內容實施總額付費的一站式服務報銷，方便參合農民，提高門診統籌運行效益。并進一步擴大特殊慢性疾病補償的病種范圍，提高補償標準，規范病種、病情的鑒定標準和程序，嚴格費用報銷審批程序。納入特殊慢性疾病門診統籌補助的病種可結合實際擴充至50個左右。
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二O一二年四月八日