??? 近年來，深圳市醫(yī)保局持續(xù)完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制，建立健全覆蓋全市參保人基層門診統(tǒng)籌費用的按人頭付費支付方式，打造全鏈條、精細化管理模式，充分發(fā)揮醫(yī)保支付在三醫(yī)聯(lián)動中的“杠桿”調(diào)節(jié)作用，助推分級診療體系建設(shè)，規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)診療行為，確保基金安全高效合理使用。
??? 優(yōu)化就醫(yī)管理，強化待遇引導，做實基層首診。全市實施門診統(tǒng)籌基層選點。2022年協(xié)同職工門診共濟改革，將選點就醫(yī)要求擴大至全市參保人，實施“社康首診、逐級轉(zhuǎn)診”的社區(qū)門診統(tǒng)籌政策，單建統(tǒng)籌的參保人需選定1家社康中心就診，未經(jīng)轉(zhuǎn)診到非選定機構(gòu)普通門診就醫(yī)無法享受報銷待遇。實現(xiàn)人群全覆蓋。建立“1+N”選定體系。因應(yīng)參保人的就醫(yī)需求、基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)保引導分級診療的方向，找準改革平衡點，將原選定1家社康中心拓展為“1家醫(yī)院+N個社康”的醫(yī)療集團式選定體系。在“1+N”選定體系下，由醫(yī)院統(tǒng)籌管理下屬社康中心，做好雙向轉(zhuǎn)診和健康管理，保障參保人的多樣化就醫(yī)需求，引導提高基層選定率。提高基層待遇保障水平。設(shè)置與醫(yī)療機構(gòu)級別掛鉤的差異化報銷機制，基層醫(yī)療機構(gòu)的普通門診統(tǒng)籌報銷比例比三級醫(yī)院高20%、比二級醫(yī)院高10%，職工醫(yī)保一檔參保人的基層普通門診統(tǒng)籌待遇限額為二三級醫(yī)院的2倍，鼓勵參保人選定基層就醫(yī)。政策實施后，基層醫(yī)療機構(gòu)門診就診人次占比提高8%。截至2024年10月，全市共有1170家基層醫(yī)療機構(gòu)可提供門診統(tǒng)籌服務(wù)，1100多萬參保人選定基層醫(yī)療機構(gòu)、選定率超65%，夯實了按人頭付費改革基礎(chǔ)。
??? 堅持因地制宜，注重改革精度，細化付費機制。科學制定按人頭付費標準。以門診共濟改革后的門診就醫(yī)數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，綜合歷史門診費用增長、物價水平變化和重大政策調(diào)整等因素，確定按人頭付費標準，并于每年第一季度前向全市公布，合理引導醫(yī)療機構(gòu)預(yù)期。創(chuàng)新設(shè)計未選定額度分攤機制。針對門診共濟改革初期基層選定人數(shù)較少，難以合理測算按人頭付費標準的問題，以參保總?cè)藬?shù)替代選定人數(shù)進行標準測算。在支付結(jié)算時，已選定參保人的按人頭付費額度根據(jù)選定關(guān)系分配；未選定參保人的按人頭付費額度根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的實際服務(wù)人數(shù)分配，引導基層醫(yī)療機構(gòu)有序擴大服務(wù)人群范圍。建立“結(jié)余留用、合理超支分擔”激勵約束機制。以按人頭付費總額及醫(yī)療機構(gòu)實際提供服務(wù)情況，衡量醫(yī)療機構(gòu)基金使用效率，對基金使用率在合理區(qū)間的，給予結(jié)余獎勵，促進醫(yī)療機構(gòu)重視健康服務(wù)，同時避免醫(yī)療服務(wù)不足；對基金使用率過高的，設(shè)置合理分擔上限，防止過度診療。建立特殊人群額度加成支付機制。基于“一老一小”人群就醫(yī)需求高、醫(yī)療資源消耗多的特點，對兒童、老年人等重點人群選定人數(shù)較多的醫(yī)療機構(gòu)，給予按人頭付費額度加權(quán)，支持做好特殊人群的保障服務(wù)。五是探索基層就診傾斜支付機制。考慮醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行同一按人頭付費標準，醫(yī)院缺乏主動下轉(zhuǎn)病人的動力，對基層就診率較高的醫(yī)療集團，探索建立按人頭付費額度傾斜支付機制，鼓勵醫(yī)院向下轉(zhuǎn)診。全面實施門診按人頭付費改革首年，有效減少醫(yī)保基金支出近2億元；2024年1至10月，基層醫(yī)療機構(gòu)普通門診次均醫(yī)療總費用同比下降3.8%。
??? 聚焦重點領(lǐng)域，完善管理制度，規(guī)范中醫(yī)門診。制定中醫(yī)門診規(guī)范收費工作指引。針對門診共濟保障實施后中醫(yī)門診費用出現(xiàn)異常增長的問題，綜合國家醫(yī)保局中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)價格項目立項指南、中醫(yī)診療臨床管理要求和中醫(yī)臨床專家論證意見，制定中醫(yī)門診預(yù)收費規(guī)范。要求中醫(yī)治療項目單次收費一般不超過3次，慢性病治療可延長至7次，確因病情需要的可適當增加收費次數(shù)并做好病情記錄，引導醫(yī)療機構(gòu)因病施治、合理收費。明確門診數(shù)據(jù)上傳和退費要求。基于國家醫(yī)保信息系統(tǒng)現(xiàn)有接口，要求醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范上傳疾病診斷、劑量描述、頻次描述、周期天數(shù)等信息，為智能化監(jiān)管提供數(shù)據(jù)支撐。要求醫(yī)療機構(gòu)按期主動退回未提供服務(wù)所涉及的醫(yī)保基金，通過及時退費保障醫(yī)保基金安全，倒逼醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)控管理，減少不合理收費。探索應(yīng)用“數(shù)智化”管理手段。依托國家醫(yī)保信息平臺，升級醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端，在部分轄區(qū)試點應(yīng)用，實現(xiàn)參保人就診身份驗證和中醫(yī)治療按次核銷，對規(guī)定時限內(nèi)未完成的中醫(yī)治療及時預(yù)警。2024年第三季度，全市門診統(tǒng)籌基金支出環(huán)比下降8.8%，26家醫(yī)療機構(gòu)按人頭付費從超支轉(zhuǎn)為結(jié)余。
??? 加強監(jiān)測指導，開展專項執(zhí)法，守護基金安全。加強日常監(jiān)測做實事前提醒。按月整理分析全市門診統(tǒng)籌基金相關(guān)數(shù)據(jù)，動態(tài)評估門診按人頭付費政策實施情況，結(jié)合日常核查發(fā)現(xiàn)的問題完善門診智能審核規(guī)則。將就診人次、次均費用、檢查類費用占比、中醫(yī)康復(fù)類費用占比等作為重點監(jiān)測指標，對數(shù)據(jù)異常變化的醫(yī)療機構(gòu)及時做好提醒及限期整改等工作，把違法違規(guī)行為攔截在“萌芽狀態(tài)”。加強指導培訓嚴格事中管理。2024年全市深入基層開展門診統(tǒng)籌基金使用相關(guān)政策培訓、教育指導、警示約談活動57場，覆蓋3000多家醫(yī)療機構(gòu)，通過送教上門，強化對醫(yī)療機構(gòu)的日常指導管理。對于經(jīng)多次提醒指導仍無法滿足醫(yī)保管理要求的醫(yī)療機構(gòu)，及時按照醫(yī)保協(xié)議規(guī)定進行處理，2024年以來共取消71家診所、門診部的普通門診統(tǒng)籌記賬資質(zhì)。開展專項執(zhí)法強化事后監(jiān)管。2024年第二季度，采取醫(yī)保、醫(yī)療協(xié)同的方式分批對144家醫(yī)療機構(gòu)開展門診費用專項執(zhí)法行動，認真核查4萬余份醫(yī)療文書，共發(fā)現(xiàn)53家醫(yī)療機構(gòu)分別存在診斷與診療不符、過度診療等行為。針對執(zhí)法過程中發(fā)現(xiàn)的問題，梳理總結(jié)為四大類11項常見違規(guī)情形，編制相關(guān)醫(yī)保管理工作指南，督促醫(yī)療機構(gòu)對照整改，以點帶面、舉一反三推動醫(yī)療機構(gòu)全面開展自查自糾。63家醫(yī)療機構(gòu)主動退回醫(yī)保基金1600余萬元，達到“專項一次、警示一片、治理一域”的工作目標。