4月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》（下簡(jiǎn)稱《任務(wù)》），部署了10個(gè)方面共50項(xiàng)醫(yī)改工作任務(wù)。
公立醫(yī)院改革提標(biāo)擴(kuò)面
引人注目的是，《任務(wù)》要求總結(jié)完善福建三明改革經(jīng)驗(yàn)，并在安徽、福建等綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份推廣。這標(biāo)志著以節(jié)約使用醫(yī)保資金作為起點(diǎn)、以騰籠換鳥降低藥品耗材支出為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格創(chuàng)造改革空間、以醫(yī)務(wù)人員人事薪酬和績(jī)效考核制度改革為實(shí)現(xiàn)路徑的“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合改革的“三明模式”，在國(guó)家層面獲得肯定并予以推廣。
《任務(wù)》提出公立醫(yī)院改革仍然是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的工作重點(diǎn)，公立醫(yī)院改革繼續(xù)提標(biāo)擴(kuò)面。此次新增4個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份，區(qū)域聯(lián)動(dòng)推進(jìn)綜合改革。新增100個(gè)城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市，使全國(guó)試點(diǎn)城市達(dá)到200個(gè)并于5月底前啟動(dòng)。新增試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院取消藥品加成（中藥飲片除外）。公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市開展醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整工作，按照“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的步驟理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。通過(guò)集中采購(gòu)、醫(yī)保控費(fèi)、規(guī)范診療行為等降低費(fèi)用，為調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格騰出空間；不能僅針對(duì)取消藥品加成部分調(diào)整價(jià)格，調(diào)整的部分按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。
構(gòu)建分級(jí)診療秩序是提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效率，牽動(dòng)供需雙方推動(dòng)公立醫(yī)院改革的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是解決群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的重要抓手。《任務(wù)》提出要以綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份和公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市為重點(diǎn)，加快推進(jìn)分級(jí)診療以提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效率。在具體目標(biāo)上，《任務(wù)》要求有關(guān)部門在70%左右的地市開展構(gòu)建分級(jí)診療制度試點(diǎn)；將家庭醫(yī)生制度作為建設(shè)分級(jí)診療體系的一項(xiàng)重要工作，在200個(gè)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，到2016年底，城市家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到15%以上，重點(diǎn)人群簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%以上。
建機(jī)制方面，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度、探索基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病患者按人頭打包付費(fèi)、制定相關(guān)常見(jiàn)病的技術(shù)文件和逐步增加臨床路徑管理。強(qiáng)基層舉措上，通過(guò)試點(diǎn)放開公立醫(yī)院在職或退休主治以上醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)和促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人力資源支援來(lái)逐步提高。
深化藥品流通領(lǐng)域改革
在完善醫(yī)保制度建設(shè)方面，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)[2016]3號(hào)）要求，《任務(wù)》提出，2016年6月底前各地要完成統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的總體部署，年內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)要出臺(tái)具體實(shí)施方案并組織實(shí)施。支持具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與各地基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到420元，政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用報(bào)銷比例穩(wěn)定在75%左右。加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算工作，建立完善國(guó)家級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，基本實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費(fèi)用直接結(jié)算。到2017年，基本實(shí)現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。
《任務(wù)》在鞏固完善基本藥物制度、全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)、健全藥品價(jià)格形成機(jī)制、構(gòu)建藥品生產(chǎn)流通新秩序、提高藥品供應(yīng)保障能力、深化藥品流通領(lǐng)域改革等方面均作了重要部署。《任務(wù)》提出，全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，鼓勵(lì)和引導(dǎo)省際跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)。綜合醫(yī)改試點(diǎn)的8個(gè)省份要在全省范圍內(nèi)推行“兩票制”，積極鼓勵(lì)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”。推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫(yī)療機(jī)構(gòu)各開一次發(fā)票的“兩票制”來(lái)壓縮中間環(huán)節(jié)，改革藥品器械流通領(lǐng)域內(nèi)的價(jià)格虛高積弊。鼓勵(lì)醫(yī)院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)結(jié)算配送費(fèi)用，壓縮中間環(huán)節(jié)。啟動(dòng)建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制，規(guī)范生產(chǎn)、流通、供應(yīng)各個(gè)環(huán)節(jié)的經(jīng)濟(jì)行為，實(shí)現(xiàn)相關(guān)信息的公開透明，最終為擠出價(jià)格“水分”提供監(jiān)管條件。在各界仍廣泛爭(zhēng)議“兩票制”的情況下，“兩票制”在政策層面被要求在醫(yī)改試點(diǎn)省份必須推行和在超過(guò)三分之二的試點(diǎn)地市鼓勵(lì)推行，其間體現(xiàn)的政府決心不容忽視，也表明“兩票制”推行所需要的政策環(huán)境和技術(shù)條件已經(jīng)成熟。
《任務(wù)》的頒布實(shí)施，是對(duì)2015年陸續(xù)啟動(dòng)的進(jìn)一步深化醫(yī)改的多項(xiàng)政策的匯總集成和全面深化，可以視作黨和國(guó)家站在頂層設(shè)計(jì)的角度對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)的具體部署。它意味著過(guò)去數(shù)年在多地進(jìn)行的醫(yī)改試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)和改革探索已達(dá)成決策層面的共識(shí)并轉(zhuǎn)化為下一階段改革實(shí)施的路徑。
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《任務(wù)》將月初國(guó)務(wù)院常委會(huì)確定“2016年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重點(diǎn)”的精神以文件形式公示，列出了各項(xiàng)任務(wù)并制定第一負(fù)責(zé)部門，規(guī)定了時(shí)間節(jié)點(diǎn)。
在全面深化公醫(yī)改革的“健全科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制”中明確，“鞏固公立醫(yī)院取消藥品加成的改革成果，新增試點(diǎn)城市所有公立醫(yī)院取消藥品加成（飲片除外）”，意味著中藥飲片前景看好，同時(shí)雖取消了GAP認(rèn)證，但并未放松對(duì)藥材及飲片的監(jiān)管力度。中藥材要規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)屬不易，相關(guān)單位要正確對(duì)待。
“逐步理順不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的比價(jià)關(guān)系。按照騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接的步驟理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的描述也必須深刻理解，或許在整個(gè)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈中，生產(chǎn)與流通的發(fā)展契機(jī)就隱藏在其中，“調(diào)整的部分按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍”一句值得思量。
嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)中提到，“今年6月底前，各地要結(jié)合實(shí)際合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度。”說(shuō)明總額預(yù)付制將全面實(shí)施，兩個(gè)總量控制將對(duì)醫(yī)院一視同仁，可能影響醫(yī)院用藥終端增幅。
再看“公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市要列出具體清單，對(duì)輔助性、營(yíng)養(yǎng)性等高價(jià)藥品不合理使用情況實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控，初步遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的勢(shì)頭”一句，國(guó)家近期出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)腫瘤規(guī)范化診療管理工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕7號(hào)），以及現(xiàn)有6個(gè)地區(qū)公示了輔助用藥目錄，既要請(qǐng)有關(guān)單位予以重視，更關(guān)鍵的是對(duì)于基本用藥的理解要正確——輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或有助于疾病或功能紊亂的預(yù)防和輔助治療的藥物。需要尋找到適合自家產(chǎn)品的銷售市場(chǎng)，學(xué)會(huì)舍棄與力保。
在“健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制”任務(wù)中，強(qiáng)調(diào)鞏固完善基藥制度，基藥既然成為一項(xiàng)制度，必須加快仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作與基藥目錄的調(diào)整，還須與即將出臺(tái)的新醫(yī)保目錄科學(xué)銜接或無(wú)縫對(duì)接。
全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集采方面，“兩票制”會(huì)全面推進(jìn)但還不是全部推行，在部分試點(diǎn)省市先展開，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步推進(jìn)，并有待許多配套文件出臺(tái)。
最后需關(guān)注的是，附件《部分重點(diǎn)工作任務(wù)分工及進(jìn)度安排表》第8條是重中之重，要看年底各相關(guān)部門制定和推行的政策到底有哪些。
（國(guó)藥控股高級(jí)顧問(wèn)干榮富）
“三核心”深化醫(yī)改
“完善公立醫(yī)院管理體制，深化編制人事制度改革，加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度。嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，大力改善醫(yī)療服務(wù)。加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)。”
[求解]上述工作任務(wù)主指“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”之醫(yī)療改革，核心當(dāng)是“價(jià)格改革”。包括取消醫(yī)院藥品加成；實(shí)行醫(yī)院藥品零差率銷售；合理調(diào)低檢查價(jià)格，調(diào)高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格；改善醫(yī)務(wù)人員和管理人員薪酬待遇，激勵(lì)約束并重；嚴(yán)格規(guī)范診療行為；完善分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診等。抓好價(jià)格改革，其他相關(guān)問(wèn)題迎刃而解。
“健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制。鞏固完善基本藥物制度，全面推進(jìn)公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)，健全藥品價(jià)格形成機(jī)制，構(gòu)建藥品生產(chǎn)流通新秩序，提高藥品供應(yīng)保障能力。”
[求解]上述工作任務(wù)主指“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”之醫(yī)藥改革，目的是多出好藥，包括好的品種、好的質(zhì)量和好的價(jià)格或者說(shuō)是更合理的價(jià)格，以滿足市場(chǎng)需求。
醫(yī)藥改革的核心當(dāng)是評(píng)價(jià)機(jī)制的改革和流通改革。前者利于造出好藥，后者利于找到好藥。通過(guò)藥品評(píng)價(jià)改革，如全面引入有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性等綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)，提高質(zhì)量門檻，與國(guó)際接軌。藥品流通改革則旨在允許醫(yī)藥采購(gòu)方式多樣化，如自購(gòu)、團(tuán)購(gòu)、電子采購(gòu)等，降低采購(gòu)成本和銷售成本，滿足市場(chǎng)多元化需求。不僅利于公平競(jìng)爭(zhēng)，還能打破制度性壟斷，讓更好的流通制度脫穎而出，倒逼現(xiàn)有制度自我完善。
（清華大學(xué)醫(yī)療管理研究中心研究員黃燕）
若醫(yī)療/醫(yī)保改革滯后，將弱化醫(yī)藥改革效果
工作任務(wù)的顯著特點(diǎn)是“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”進(jìn)程加快：一是明確中央財(cái)政對(duì)醫(yī)療改革補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。二是強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步完善醫(yī)保制度，提出加快推進(jìn)基本醫(yī)保全國(guó)聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)結(jié)算，推進(jìn)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度和醫(yī)保支付方式改革。三是強(qiáng)化健全醫(yī)藥供應(yīng)保障機(jī)制，推動(dòng)建立藥品出廠價(jià)格信息可追溯機(jī)制等。希望聯(lián)動(dòng)醫(yī)改能在真正融合發(fā)揮市場(chǎng)有效機(jī)制和政府引導(dǎo)作用基礎(chǔ)上切實(shí)加快。
“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，聯(lián)動(dòng)重在“聯(lián)”系緊密以確保執(zhí)行有力，“動(dòng)”作協(xié)調(diào)以確保落實(shí)到位。
以藥價(jià)改革、分類集采、直接掛網(wǎng)、帶量議價(jià)、整頓市場(chǎng)為主的醫(yī)藥改革大刀闊斧，總體上利好產(chǎn)業(yè)發(fā)展，規(guī)范市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，但醫(yī)療、醫(yī)保改革相對(duì)滯后，一定程度上弱化了醫(yī)藥改革效果。
例如醫(yī)保目錄更新調(diào)整不及時(shí)影響專利創(chuàng)新藥的合理應(yīng)用；醫(yī)保藥品支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)緩慢影響優(yōu)質(zhì)國(guó)產(chǎn)藥發(fā)展；公醫(yī)改革的有效補(bǔ)償不及時(shí)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)績(jī)效等。加快醫(yī)保目錄更新和支付方式完善勢(shì)在必行，應(yīng)盡快研究試行醫(yī)保目錄年度動(dòng)態(tài)微調(diào)和負(fù)面清單機(jī)制。
（魯抗醫(yī)藥市場(chǎng)部負(fù)責(zé)人朱軍生）
基藥監(jiān)督抽驗(yàn)全品種覆蓋考驗(yàn)
健全藥品供應(yīng)保障機(jī)制“一項(xiàng)中要求”做好基本藥物全品種抽驗(yàn)工作。“基藥的監(jiān)督抽驗(yàn)覆蓋到全品種，突破了選擇性、隨機(jī)性抽驗(yàn)的局限性，是全面掌握基藥質(zhì)量信息、確保基藥質(zhì)量安全的基礎(chǔ)性工作，應(yīng)當(dāng)成為監(jiān)管工作的新常態(tài)。在此新常態(tài)下，研究探索綜合開發(fā)和全面利用基藥全品種抽驗(yàn)成果的制度和方法。譬如，如何第一時(shí)間在全國(guó)統(tǒng)一公布檢驗(yàn)結(jié)果、如何最大限度發(fā)揮”黑名單“制度的威懾作用等。
（江西省食藥監(jiān)管局副巡視員黃富強(qiáng)）