國務院辦公廳日前正式印發《深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》，再次吹響了深化醫改的“集結號”。進入深水期的醫改今年應該在哪些方面精準發力、換擋提速？以讓群眾共享更多的醫改紅利？記者采訪了有關專家。
“分級診療是我國當前醫改的重要內容，扎實有序推進分級診療制度建設，標志著我國醫改進入新階段，醫療服務發展模式開始轉型。”中國人民大學醫改研究中心主任王虎峰介紹。
多方配合推進分級診療改革
“以前轉診、報銷都麻煩，現在既方便又實惠。”湖北省宜昌市遠安縣楊坪鎮村民戈文福說，今年1月17日，他骨折被送到遠安縣人民醫院，因傷情嚴重，需要轉到宜昌市第一人民醫院治療。“以前轉診，要跑主診科室、醫院新農合科、市新農合辦、醫院院長等處，患者家屬來回蓋章，少則幾個小時，多則一兩天。”戈文福說，現在，醫生在辦公室內輕點鼠標，不到10分鐘就已經辦妥手續，當日下午6點，骨科專家就已經開始為他進行手術，“真是趕上了好政策”。
戈文福所說的好政策是指湖北宜昌進行的分級診療改革。2015年6月起，宜昌開始探路“互聯網＋”分級診療，通過聯手健康之路（中國）信息技術有限公司搭建“分級診療轉診協作平臺”，對接市、縣、鄉三級醫療機構信息系統，實現了預約掛號、導診、轉診、家庭醫生電子簽約、隨訪、咨詢、慢病管理等多項醫療服務信息的電子化、平臺化。患者提出的轉診信息能夠得到實時推送，及時反饋，轉診過程實現了智能、高效和便民。目前，宜昌市的774家公立醫療機構已全部進入該分級診療轉診協作平臺。通過實行分級診療，宜昌全市新農合病人流向省、市、縣、鄉醫療機構的比例分別為0.5%、12.1%、39.4%、45.8%，縣域內就診率達到90％，人均住院費用首次出現下降。
這樣的分級診療政策今年將惠及更多家庭。2016年，分級診療將在70％左右的地市開展試點，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務。到2016年底，城市家庭醫生簽約服務覆蓋率達到15％以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到30％以上。為增強基層醫療機構的服務能力，今年還將試點放開公立醫院在職或退休主治以上醫師到基層醫療衛生機構執業或開設工作室。
“分級診療制度建設旨在提升醫療服務體系整體效率，真正緩解‘看病難、看病貴’問題，但這項制度建設不可能一蹴而就，需要多方配合，具備一定條件才能逐步建立完善。”多位專家在接受記者采訪時表示。國家衛計委公布的數據顯示，2016年1至2月，全國總診療人次同比提高1.5%，其中三級醫院同比提高8.7%，基層醫療衛生機構同比降低2.0%。這一升一降表明，大醫院的“戰時”狀態不但沒有得到緩解，反而有加劇的趨勢。國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說，我國建立分級診療制度最大的一塊短板就是基層的服務水平薄弱，為此，要繼續開展慢病分級診療，建立社區醫生和專科醫生之間的分工協作機制，讓患者能夠得到一體化、連續性的慢病管理和治療服務，并輔以好的激勵機制和信息化手段支撐，促進這種新型慢病防控模式的形成。此外，公立醫院要“減肥瘦身”，逐步把慢性病的門診、康復治療等功能疏解到基層，騰出更多的時間看大病、解難癥。
精準發力為公立醫院“去包袱”
大醫院“看病貴”，是公眾對醫改不滿意的重要原因之一。以北京為例，《2015年北京市衛生計生事業發展統計公報》顯示，2015年，北京市二級以上公立醫院門診和住院病人次均醫藥費分別是400余元和約2萬元，去除物價上漲因素，與上一年同期比較分別上升3.8％和4.7％。國家正在通過醫藥分開、財政補償機制等改革措施，控制大醫院醫藥費用不合理增長趨勢。
目前，我國開展公立醫院綜合改革試點的醫院已有100個。北京市在友誼醫院、朝陽醫院等5家公立醫院試點醫藥分開，取消掛號費、診療費和藥品加成，平移過來轉換成“醫事服務費”，既取消了藥品加成，又提高了醫生的勞務價值。北京市還規定，要降低大型醫用設備檢查治療價格，在保證質量的前提下，鼓勵采購國產高值醫用耗材，并且給出了目標，讓公立醫院百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的材料費降到20元以下。
今年，公立醫院改革還將進一步推開，新增100個城市公立醫院綜合改革試點。新增試點城市所有公立醫院取消藥品加成（中藥飲片除外），還將推動10所國家衛生計生委委屬委管醫院納入屬地公立醫院綜合改革，研究推動軍隊醫院、國有企業所辦醫院參與改革。此外，綜合醫改試點省份還將在全省范圍內推行“兩票制”，開展基本醫保藥品支付標準制定工作，啟動建立藥品出廠價格信息可追溯機制……
王虎峰認為，我國公立醫院改革經過近幾年的探索，已經形成了一整套比較完善的改革路徑和政策措施。今年，公立醫院改革的方向明確，既有量的擴大，城市公立醫院綜合改革試點城市進一步增加，同時也有質的要求，提出開展縣級公立醫院綜合改革示范。今年，包括協和醫院在內的國家衛計委委屬委管醫院、301醫院等部隊醫院和企業醫院都要參與到改革中來，這說明各式各類的公立醫院改革都將推進。同時，從配套政策來看，也對管理體制，包括人事分配、編制、薪酬等方面的改革提出了配套要求，“這說明，下一步將完善基層醫療機構績效工資制度，建立與崗位職責和業績相聯系的分配激勵機制，凸顯醫務人員技術勞務價值等”。王虎峰說。
不過，在公立醫院改革推進的過程中，還要注意與其他改革措施的銜接。國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍表示，一旦以藥補醫的逐利機制被打掉，就要立即通過調整醫療服務價格和適當的財政補助建立新的補償機制，讓醫院財務狀況得到根本好轉，為提高醫務人員的薪酬水平提供可持續的資金來源。一方面，讓醫務人員獲得充分體現勞務價值的陽光收入，是調動他們積極參與改革的核心措施；另一方面，最終衡量醫改是否成功，很大程度上也是看醫生是否回歸了“看病救人”的職業本性。能否通過連貫的制度設計，建立起符合醫療衛生行業特點的薪酬制度，考驗著醫改的行動力。
統籌城鄉加速醫保“全國漫游”
張大爺早年在北京工作，退休后定居在山東威海。最近，張大爺因糖尿病住院，花費5000多元，由于醫保關系在北京，所花的費用只能全部自付。“現在雖然交通便利，但也不愿為這點醫藥費報銷而往返。而且報銷需要提供的發票、費用清單和病歷等證明都得保存好，十分不便。”張大爺說。數據顯示，我國約有1.7億左右的流動人口面臨跨省份就醫的問題，他們期盼能夠盡快實現醫保“全國漫游”。
2016醫改重點工作明確提出，加快推進基本醫保全國聯網和異地就醫結算，建立完善國家級異地就醫結算平臺，逐步與各省份異地就醫結算系統實現對接，基本實現跨省異地安置退休人員住院費用直接結算。到2017年，基本實現符合轉診規定的異地就醫住院費用直接結算。實現大病保險全覆蓋，讓更多大病患者減輕負擔。
“這些舉措將讓百姓看病就醫更為方便。”國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非說，整合城鄉居民醫保制度，加快推進醫保全國聯網和異地就醫結算等，使醫保待遇的“可攜帶性”更強，群眾看病就醫更為方便。同時，建立基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險和慈善救助等多層次的政策，可以發揮多項制度的合力，進一步降低居民就醫負擔。
然而，實現醫保全國漫游仍然存在各地結算系統尚未連通等諸多難點。顧雪非指出，待遇“可攜帶”的挑戰之一是各統籌區域的報銷目錄、報銷比例有所不同，異地就醫的轉移結算還需精確測算；二是人口流動往往是從經濟欠發達地區流入經濟發達地區，醫保繳費水平不足以支撐流入地較高的醫療費用水平。從長遠來看，應積極推進就地參保、家庭聯保等改革政策。此外，在地區差異長期存在的現實條件下，實現異地報銷的實質是區域間利益的再分配。對此，可以嘗試引入醫保基金風險調整機制，建立醫保調劑金來解決因為異地就醫產生的基金赤字問題。