各縣（區）醫保局、巴中經開區人社中心，市醫療保障事務中心、局機關各科室，全市各定點醫療機構：
??? 《巴中市定點醫療機構醫療保障基金使用自查自糾工作管理暫行辦法》已經市醫保局2024年第32次黨組會議審議通過，現印發你們，請認真貫徹執行。
巴中市醫療保障局
2024年12月31日
巴中市定點醫療機構醫療保障基金使用自查自糾工作管理暫行辦法
第一章 ??總??則
??? 第一條 為倡導誠信，助推清廉醫院建設，進一步壓實定點醫療機構醫療保障基金使用主體責任，規范醫療保障基金使用自查自糾行為，持續健全完善醫療保障基金使用監督管理體系，共同維護醫療保障基金安全，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》，結合我市實際，制定本辦法。
??? 第二條 定點醫療機構醫療保障基金使用自查自糾，是指定點醫療機構及其人員對執業活動中醫療保障基金使用情況開展自查，并對違反醫療保障法律法規、部門規章以及醫保服務協議等規定的行為進行自我整改、自我規范的管理活動。
??? 第三條 定點醫療機構醫療保障基金使用自查自糾工作堅持部門指導、機構負責、全員參與、獎懲并重的原則。
第二章 ?職責分工
??? 第四條 市醫療保障局負責建立健全醫療保障基金使用自查自糾管理制度，統籌協調和組織指導全市開展醫療保障基金使用自查自糾工作。
??? 市醫療保障局基金監管科商市醫療保障事務中心負責收集、整理、制定醫療保障基金使用自查自糾問題清單，督促市本級結算定點醫療機構開展自查自糾，指導縣（區）組織開展自查自糾工作，并對全市自查自糾工作提出優化建議。
??? 市醫療保障局大數據科負責為醫療保障基金使用自查自糾工作提供系統和數據支撐，配合全市醫療保障經辦機構對自查自糾數據進行核實處理。
??? 第五條 縣（區）醫療保障部門可根據本辦法制定出臺轄區定點醫療機構自查自糾實施細則，負責指導督促屬地定點醫療機構開展自查自糾，并對自查自糾工作提出優化建議。
??? 第六條 定點醫療機構應高度重視自查自糾工作，將其作為誠信醫院、清廉醫院建設的重要組成部分，依托本單位醫保管理（科室醫保員）體系，積極有序開展自查自糾工作，發揮科室醫保員在自查自糾工作中的重要作用。
第三章??組織實施
??? 第七條 定點醫療機構開展醫療保障基金使用自查自糾分為專項自查自糾和日常自查自糾。
??? 專項自查自糾是指定點醫療機構根據國、省、市醫療保障部門當年基金監管工作要求，結合本單位醫療保障基金使用實際，有針對性的開展自查整改。
??? 日常自查自糾是指定點醫療機構根據醫療保障經辦機構每月智能審核情況、常見違規行為等，結合自身管理實際，常態化開展醫療保障基金使用自查整改。
??? 第八條 市醫療保障局根據國、省醫療保障部門要求，結合全市監管工作實際，確定專項自查自糾的重點領域和方向，組織全市定點醫療機構開展專項自查自糾。市醫療保障事務中心、各縣（區）醫療保障部門按照市醫療保障局統一安排部署，抓好專項自查自糾的具體實施和過程指導。
??? 第九條 定點醫療機構根據自身實際，安排院內分層分級的日常自查自糾。醫院業務科室日常自查自糾應常態化開展，醫院應每半年組織一次全覆蓋日常自查自糾。
??? 第十條 定點醫療機構應對自查自糾工作實行臺賬管理，對自查中發現的問題及時報屬地醫療保障部門并建立整改臺賬，由專人進行管理，同時在全院進行通報學習，自查自糾的相關資料應留檔備查。
??? 第十一條 定點醫療機構醫療保障基金使用自查自糾主要包括但不限于以下內容:
??? （一）定點醫療機構資質及執業管理情況;
??? （二）醫務人員資質及執業管理情況;
??? （三）執行實名就醫及購藥管理情況;
??? （四）核驗參保人員醫療保障憑證情況;
??? （五）是否按照診療規范提供合理、必要的醫藥服務;
??? （六）是否嚴控出入院管理，不得分解住院、掛床住院;
??? （七）是否嚴把診療常規，不得違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥;
??? （八）是否嚴格執行醫保價格政策，不得重復收費、超標準收費、分解項目收費;
??? （九）是否嚴格執行醫保目錄管理，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施;
??? （十）是否將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥服務費用納入醫療保障基金結算;
??? （十一）是否嚴格執行醫保政策規定，不得誘導、協助他
??? 人冒名或者虛假就醫、購藥;
??? （十二）完善醫療保障基金使用管理各項制度情況;
??? （十三）醫療文書、醫保結算資料及票據等管理情況；
??? （十四）藥品、醫用耗材進銷存管理情況;
??? （十五）法律法規、部門規章以及醫保服務協議等規定的其他職責履行情況;
??? （十六）定點醫療機構根據自身情況確定的本單位醫療保障基金使用中需要自查的內容。
第四章??處理整改
??? 第十二條 自查自糾行為的認定以向屬地醫保部門書面報告違規行為、提交相關數據明細及退回相應醫療保障基金為準。
??? 第十三條 定點醫療機構應及時制止和糾正自查自糾中發現的違法違規使用醫療保障基金行為，防止醫療保障基金損失繼續擴大。
??? 第十四條 定點醫療機構應督促指導相關科室、人員對違法違規使用醫療保障基金問題立即進行整改，相應醫療保障基金應及時進行清退。
??? 第十五條 定點醫療機構應當建立醫療保障基金使用自查自糾內部公示制度，定期公示自查自糾及處理整改情況，接受職工監督。
??? 第十六條 屬地醫療保障部門對定點醫療機構自查中發現的問題，應當按照一般違法違規行為和涉嫌欺詐騙保行為分類進行處理。自查出的一般違法違規行為，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》和《醫保服務協議》相關規定和約定進行約談、責令整改并在1個月內退回違規獲取醫保基金，依法不予處罰或免于處罰;自查出的涉嫌欺詐騙保行為，屬地醫療保障行政部門視情節根據《中華人民共和國行政處罰法》《醫療保障基金使用監督管理條例》和行刑銜接等制度依法依規進行處理。
??? 第十七條 對自查自糾中發現的問題較大、情況較復雜、可能導致較大社會影響的違法違規問題，屬地醫療保障部門應召集基金監管（打擊欺詐騙保）工作聯席會議制度相關成員單位進行會商，研究對策措施。
第五章 ?結果運用
??? 第十八條 定點醫療機構應定期對自查整改情況進行分析通報，并舉一反三、建章立制，進一步健全完善本單位醫療保障基金使用管理體系。
??? 第十九條 定點醫療機構應建立和完善內部約談和獎懲機制，對未按要求開展自查自糾的、發現問題未及時整改到位的、相關問題反復出現的、自查自糾工作中弄虛作假的部門（科室）和人員，要從嚴處理。對規范開展自查自糾的、如實報告自查自糾結果的、發現問題及時整改的部門及人員，應予以獎勵。
??? 第二十條 全市各級醫療保障部門應將定點醫療機構醫療保障基金使用自查自糾工作開展情況作為定點醫療機構年度考核、日常監督檢查、信用監管、積分管理、飛行檢查、抽查復查、交叉檢查、支付方式改革評價等事項的重要參考。
??? 第二十一條 全市醫療保障部門應通過現場核查、書面核查、網絡核查等方式，不定期對屬地定點醫療機構自查自糾情況進行抽查，對未按要求認真開展醫療保障基金使用自查自糾工作的定點醫療機構，醫療保障部門要對其相關負責人進行警示約談，同時將其列為重點檢查對象，并將相關情況通報同級衛健部門。
??? 第二十二條 各級醫療保障部門應將本級定點醫療機構自查自糾情況通報基金監管（打擊欺詐騙保）工作聯席會議成員單位。
第六章??附??則
??? 第二十三條 定點零售藥店自查自糾工作參照本辦法執行。
??? 第二十四條 本辦法由巴中市醫療保障局負責解釋。
??? 第二十五條 本辦法自2025年1月1日起實行。
??? 第二十六條 國家、省有新規定從其規定。