??? 為嚴厲打擊違法違規使用醫保基金行為，切實維護參保人合法權益，結合醫保基金管理突出問題專項整治工作要求，決定在全縣范圍內公開征集醫保定點醫療機構、定點零售藥店、職業騙保人、參保人、醫保部門及經辦機構工作人員等違法違規使用醫保基金問題舉報線索。
??? 一、舉報內容
??? （一）定點醫療機構
??? 1.通過車接車送，提供免費吃喝、免費體檢，贈送禮品、返還現金等方式，誘導參保人虛假住院騙保。
??? 2.通過給予人頭費、獎勵提成等方式，拉攏介紹病人虛假住院騙保。
??? 3.與養老、康復、護理機構等勾結，誘導無住院需求的供養老人、康復人員、失能人員虛假住院騙保。
??? 4.聚斂參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
??? 5.雇傭無資質人員冒用他人名義開展診療活動騙保。
??? 6.偽造篡改CT、X線、核磁共振、超聲等醫學影像資料和臨床檢驗檢查報告騙保。
??? 7.通過編造麻醉記錄、手術記錄、理療記錄等方式，虛構診療服務項目騙保。
??? 8.通過偽造編造醫囑、處方，篡改藥品進銷存記錄，虛假開具藥品耗材等騙保。
??? 9.將自費整形美容類項目串換為醫保目錄內項目收費騙保。
??? 10.重復收費、分解收費、超標準收費、過度診療、串換醫療項目或藥品耗材等違法違規使用醫保基金問題。
??? 11.未嚴格執行實名制就醫管理規定，造成醫保基金重大損失。
??? 12.違反國家有關規定向零售藥店提供空白處方。
??? 13.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
??? （二）定點零售藥店
??? 1.通過私自印刷定點醫療機構空白處方，私刻醫療機構公章、醫師個人簽章等方式偽造藥品處方騙保。
??? 2.與醫藥企業、醫療機構勾結偽造處方騙保。
??? 3.通過互聯網醫院，借助人工智能自動生成虛假處方騙保。
??? 4.斂聚參保人醫保憑證，通過空刷套刷等方式騙保。
??? 5.將食品、保健品、生活日用品、化妝品等非藥品以及非醫保藥品串換為醫保藥品騙保。
??? 6.組織本單位員工空刷套刷醫保卡騙保。
??? 7.有組織前往其他單位、企業等，誘導員工虛假購藥騙保。
??? 8.誘導或協助參保人購藥后進行倒賣“回流藥”騙保。
??? 9.通過非法渠道采購“回流藥”二次銷售。
??? 10.誘導或協助他人冒名購藥、超量購藥。
??? 11.未嚴格執行實名制購藥管理規定，造成醫保基金重大損失。
??? 12.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
??? （三）職業騙保人
??? 1.“黑中介”拉攏、誘導參保人虛假住院騙保。
??? 2.藥販子、卡販子、職業開藥人倒賣“回流藥”騙保。
??? 3.組織或參與空刷套刷醫保基金，或騙取生育津貼、生育醫療補助等。
??? 4.組織或參與偽造處方、發票單據，偽造、篡改基因檢測報告等病歷資料騙保。
??? 5.協助非參保人騙取醫保待遇資格。
??? 6.其他欺詐騙保和違規使用醫保基金行為。
??? （四）參保人員
??? 1.冒用他人醫保憑證就醫、購藥，騙取醫保待遇。
??? 2.偽造、變造醫療票據、病歷等資料，騙取醫保基金。
??? 3.倒賣醫保藥品，獲取非法利益。
? ? 4.將本人醫保憑證轉借他人使用，造成醫保基金損失。
??? 5.其他違法違規使用醫保基金的行為。
??? （五）醫保部門及經辦機構工作人員違法違規行為
??? 1.在醫保基金審核、支付、監管等工作中，玩忽職守、濫用職權、徇私舞弊，導致醫保基金損失。
??? 2.與定點醫療機構、定點零售藥店或參保人員勾結，共同騙取醫保基金。
??? 3.違規辦理醫保業務，如違規為尚在醫保待遇等待期的人員辦理醫保待遇；在辦理困難群眾醫療救助、門診慢特病認定、醫療費用手工報銷、醫保關系轉移接續、異地就醫備案等業務工作中，不按規定條件、程序和時限辦理，對符合條件的群眾故意拖延、推諉刁難。
??? 4.無正當理由克扣、拖延定點醫藥機構醫保資金。
??? 5.其他違法違規行為。
??? 二、舉報方式
??? （一）電話舉報
??? 國家醫療保障局010-89061397，010-89061396
??? 四川省醫療保障局028-86532510
??? 涼山州醫療保障局0834-2166323
??? 甘洛縣醫療保障局0834-7812873，0834-7812815
??? （二）郵寄舉報
??? 郵寄地址：甘洛縣醫療保障局（甘洛縣河東新區政務服務中心5樓，甘洛縣醫療保障局基金監管股，郵編616850，請在信封上注明“醫保基金管理問題舉報”。）
??? （三）郵箱舉報
??? 郵箱地址：glyb7812706@163.com
??? （四）現場舉報
??? 可前往甘洛縣河東新區政務服務中心5樓，甘洛縣醫療保障局基金監管股，向工作人員當面提交舉報材料。
??? 三、舉報獎勵
??? 舉報情況經查屬實，案件辦結后，對符合條件的舉報人將按照《四川省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（川醫保發〔2022〕7號）規定，醫療保障行政部門按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，獎勵金額最低200元，最高20萬元。
??? 四、注意事項
??? （一）舉報人應如實提供被舉報對象的違法違規行為線索，盡量提供詳實、準確的線索信息，如違法違規行為發生的時間、地點、涉及人員、藥品名稱、規格、涉及金額、相關票據憑證等，提高舉報線索的可查性和有效性。
??? （二）舉報內容應客觀真實，不得捏造、歪曲事實，不得誣告陷害他人，對惡意舉報、干擾醫保基金監管工作的，將依法追究法律責任。
??? （三）醫保部門將對舉報人的信息嚴格保密，切實保護舉報人合法權益。對舉報的問題線索，將及時進行調查核實，并依法依規作出處理。
??? 醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護醫保基金安全靠大家，歡迎社會各界和廣大群眾積極參與監督，踴躍舉報違法違規行為線索，主動、客觀、真實反映問題，共同守護好醫保基金安全。
甘洛縣醫療保障局
2025年5月20日