??? 為全面推動更高水平醫(yī)療聯(lián)合體建設，讓人民群眾享有更多的獲得感。市衛(wèi)生計生委聯(lián)合市有關部門擬定了《杭州市更高水平醫(yī)療聯(lián)合體建設三年行動計劃(征求意見稿)》，擬以市政府名義印發(fā)實施。現(xiàn)面向社會各界公開征求意見建議，如有修改建議，請于3月9日前以書面形式通過電子郵件反饋市衛(wèi)生計生委。郵箱：hz87060753@163.com。
杭州市衛(wèi)生和計劃生育委員會
2018年3月2日
附件
杭州市“更高水平醫(yī)療聯(lián)合體建設”三年行動計劃
(征求意見稿)
一、背景情況
開展醫(yī)療聯(lián)合體(以下簡稱“醫(yī)聯(lián)體”)建設，是推動建立有序分級診療模式的重要載體，是深化醫(yī)改的重點任務。自2013年起，我市認真貫徹落實省委、省政府的決策部署，積極推進“城市醫(yī)院下沉和醫(yī)學人才下沉，推進縣域醫(yī)療服務能力提升和群眾滿意率提升”的“雙下沉、兩提升”工作，基層醫(yī)療服務能力進一步提升，醫(yī)療資源結構布局進一步優(yōu)化，分級診療體系架構進一步清晰。但從長遠發(fā)展來看，全市醫(yī)聯(lián)體建設仍存在著頂層設計亟待強化、體制機制創(chuàng)新不足、雙向轉診溝通不暢、考核評價體系薄弱等問題。
根據(jù)國務院辦公廳《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》和省政府辦公廳《關于推進高水平醫(yī)療聯(lián)合體建設的實施意見》的相關要求，為進一步建立更科學有效的醫(yī)聯(lián)體績效評估體系，形成同質協(xié)同的醫(yī)療質量管理模式，全面推動更高水平的醫(yī)療聯(lián)合體建設，讓人民群眾享有更多的獲得感，特制定本行動計劃。
二、總體要求
(一) 總體思路
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指引，全面深入學習貫徹黨的十九大精神，認真落實省委、省政府關于推進醫(yī)聯(lián)體和分級診療制度建設的決策部署，緊緊圍繞健康杭州建設和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體要求，堅持以人民健康為中心，立足我市經濟社會和醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展實際，以落實醫(yī)療機構功能定位、提升醫(yī)療服務能力、理順雙向轉診機制為重點，持續(xù)加大優(yōu)質醫(yī)療資源下沉力度，不斷完善醫(yī)聯(lián)體組織管理模式、運行機制、服務體系和激勵機制，加快推進更高水平醫(yī)聯(lián)體建設，有效建立不同級別、不同類別醫(yī)療衛(wèi)生機構間目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制，推動構建分級診療制度。
(二) 基本原則
1.政府主導，統(tǒng)籌規(guī)劃。充分發(fā)揮政府主導作用，根據(jù)區(qū)域醫(yī)療資源結構布局，以問題、需求、效果為導向，按照業(yè)務相關、優(yōu)勢互補、雙向選擇、持續(xù)發(fā)展等要求，在現(xiàn)有“雙下沉、兩提升”緊密合作辦醫(yī)、醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務和縣鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化綜合管理基礎上，統(tǒng)籌規(guī)劃，市區(qū)聯(lián)動，部門協(xié)同，政策引導，統(tǒng)籌推動醫(yī)療機構組建醫(yī)聯(lián)體。
2.公益導向，機制創(chuàng)新。強化政府辦醫(yī)主體責任，堅持公立醫(yī)院公益性，切實維護和保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及，努力減輕人民群眾看病就醫(yī)負擔。堅持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革，不斷創(chuàng)新和完善機制，逐步破除在行政區(qū)劃、財政投入、人事管理、薪酬制度、醫(yī)保支付等方面的壁壘，建立完善醫(yī)聯(lián)體內不同醫(yī)療機構間目標明確、權責清晰、公平有效的分工協(xié)作機制。
3.資源共享，統(tǒng)一管理。充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的優(yōu)質資源，通過專家下沉、技術幫扶、信息共享、人才培養(yǎng)等有效手段，引導醫(yī)療資源依次梯度下沉，發(fā)揮對基層的技術輻射和帶動作用。推動實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內統(tǒng)一管理、統(tǒng)一運行、統(tǒng)一考核，促進區(qū)域醫(yī)療資源共享，推動醫(yī)療資源有機整合，加強醫(yī)療質量同質化管理，在醫(yī)聯(lián)體內部建立起“資源整合、利益共享、責任共擔、質量標化、分工協(xié)作”的發(fā)展長效機制。
(三) 發(fā)展目標
2018—2020年，利用三年時間，建立完善符合我市實際、有效運行的高水平醫(yī)聯(lián)體模式，政策體系更加完善，保障機制更加健全，實現(xiàn)優(yōu)質醫(yī)療資源有序有效、依次梯度下沉，基層醫(yī)療服務能力持續(xù)提升。重點培育一批具有一定規(guī)模、學科優(yōu)勢鮮明、區(qū)域輻射能力較強的縱向整合型醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)聯(lián)體成為服務、責任、利益、管理、發(fā)展共同體，為患者提供全過程、連續(xù)服務，推動形成功能明確、富有效率的醫(yī)療服務體系和基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療體系。
三、重點任務
(一) 深化城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體建設
在蕭山、余杭、富陽、臨安、建德、桐廬、淳安以及大江東產業(yè)集聚區(qū)，以市級三級公立醫(yī)院為牽頭單位，推動形成市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構縱向合作關系，在“雙下沉、兩提升”緊密合作辦醫(yī)(全面托管、重點托管、專科托管)關系基礎上，建立管理、技術、人才、信息、資產和文化等更為緊密的紐帶關系，構建具有較強區(qū)域輻射能力的城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體。
(1)持續(xù)加大資源下沉力度。深化“雙下沉、兩提升”工作內涵，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體牽頭單位技術輻射作用，通過專科共建、臨床帶教、業(yè)務指導、教學查房、科研和項目協(xié)作等多種方式，加大對縣級醫(yī)院重點學科建設、人才隊伍培養(yǎng)、設備硬件配置的支持和幫扶，全面提升縣域醫(yī)療服務能力。充分發(fā)揮縣級醫(yī)院的縣域龍頭作用，深入推動縣級優(yōu)質醫(yī)療資源規(guī)范化下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)，實現(xiàn)臨床檢驗、影像、病理、心電、消毒供應中心等“五大中心”縣域全覆蓋并有效使用，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療質量同質化管理。
(2)暢通醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診。進一步建立完善醫(yī)聯(lián)體內三級轉診體系。醫(yī)聯(lián)體牽頭及各成員單位要落實專門機構和人員負責雙向轉診管理工作，制定和落實入、出院標準和雙向轉診制度。確需轉診的患者，通過杭州市雙向轉診平臺優(yōu)先轉至醫(yī)聯(lián)體內上級醫(yī)院，并為其就診、檢查、住院等提供便利。進一步暢通向下轉診通道，保障急性病恢復期、術后恢復期及危重癥穩(wěn)定期患者轉往醫(yī)聯(lián)體內下級醫(yī)療機構繼續(xù)治療與康復，上級醫(yī)院要提供患者住院期間的診治信息和后續(xù)治療方案。充分發(fā)揮市、縣兩級健康信息平臺對醫(yī)聯(lián)體的支撐作用，統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體相關醫(yī)院管理、醫(yī)療服務等信息平臺建設，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內診療信息互聯(lián)互通。
(3)深化家庭醫(yī)生簽約服務。進一步做細做實家庭醫(yī)生簽約服務，切實發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”作用，逐步增強居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和醫(yī)聯(lián)體的信任，鼓勵和引導居民到基層首診。充分利用農村鄉(xiāng)村醫(yī)生熟悉居民的特點，在簽約服務中發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生的作用。繼續(xù)加強農村訂單定向醫(yī)學生免費培養(yǎng)，重點培養(yǎng)大專學歷為主的全科醫(yī)生。積極探索縣招鄉(xiāng)用的招聘方式，加強縣鄉(xiāng)村一體化管理，持續(xù)解決基層醫(yī)療人員不足問題。
(4)實現(xiàn)優(yōu)質資源互通共享。深入推進縣域臨床檢驗、醫(yī)學影像、病理、心電、消毒供應等“五大中心”建設和應用。進一步深化依托杭州市一醫(yī)院集團設立的杭州市域醫(yī)學影像、病理、產前篩查診斷中心和危重孕產婦搶救遠程會診系統(tǒng)的臨床應用。繼續(xù)深入推進市域醫(yī)療資源共享體系建設，重點推進以下工作：
1)建立遠程視頻會診中心。依托醫(yī)聯(lián)體牽頭單位建立遠程會診中心，各成員單位接入遠程視頻會診系統(tǒng)，通過會診系統(tǒng)實現(xiàn)遠程會診、遠程監(jiān)護指導、遠程手術演示、遠程教學等內容。
2)深化醫(yī)學影像會診(診斷)中心。深化依托杭州市一醫(yī)院集團建立的市域醫(yī)學影像會診(診斷)平臺，全面推進醫(yī)聯(lián)體牽頭單位與各成員單位開展疑難影像會診。有條件的地區(qū)可實行醫(yī)聯(lián)體內成員單位的所有醫(yī)學影像檢查資料(包括體檢)由牽頭單位統(tǒng)一診斷。
3)拓展市域病理診斷中心。依托杭州市一醫(yī)院集團建立覆蓋全市的市域病理診斷中心。在原有與淳安、富陽開展遠程病理會診服務的基礎上，進一步擴大輻射范圍，與所有市級醫(yī)院和縣級病理診斷分中心進行對接，形成全方位的區(qū)域數(shù)字病理診斷體系。
4)建設市域PET-CT檢查預約中心。依托市域臨床影像會診(診斷)平臺，啟動市域PET-CT預約中心建設。通過信息化手段實現(xiàn)杭州市一醫(yī)院集團PET-CT醫(yī)療資源的區(qū)域輻射效應，對接所有市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院，實現(xiàn)PET-CT資源的有序利用。
(5)強化政策保障力度。加強頂層設計，推動建立醫(yī)聯(lián)體法人治理結構，明確醫(yī)聯(lián)體內成員單位的責任、權利和義務，建立長效、穩(wěn)定的醫(yī)聯(lián)體運行機制，真正實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內部人員、醫(yī)療、財務管理互通。改革完善醫(yī)聯(lián)體內補償機制、人事薪酬制度，有效加強對醫(yī)務人員的激勵與約束。推動醫(yī)聯(lián)體內醫(yī)療質量管理、醫(yī)療質控體系的同質化管理。積極開展DRGs質量評價管理、臨床路徑管理和單病種付費，提升科學化醫(yī)療管理水平。探索建立基于醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。
(6)加強績效考核管理。完善考核評價體系和指標，充分發(fā)揮考核“指揮棒”作用，從結構、過程、結果等維度開展系統(tǒng)評價，重點考核管理體制建設、配套政策支持、合作幫扶情況、醫(yī)療資源共享、分級診療效果、服務能力提升等，將醫(yī)聯(lián)體內部管理、地方財政投入、專家資源下派數(shù)量和時間、縣級醫(yī)院重點學科建設、醫(yī)療設備配置水平提升、醫(yī)療質量同質化管理、雙向轉診機制建立、上下轉診人員比例、市域遠程會診中心和縣域“五大中心”建設使用、縣域內就診率、群眾和醫(yī)務人員滿意度納入指標體系。進一步強化對地方政府的考核，相關工作內容應納入各地深化醫(yī)改工作的考核目標，全面推動政府落實工作責任。
2018年，所有三級公立醫(yī)院全面參與城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體建設，市級綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院分別與2家和1家以上縣級醫(yī)院建立緊密型醫(yī)聯(lián)體，市級醫(yī)院每天派駐到縣級醫(yī)院的副高以上職稱醫(yī)師平均保持在10人以上。縣域內就診率平均達到86%。參與城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體建設的醫(yī)療機構全面接入杭州市域臨床影像會診(診斷)平臺;醫(yī)聯(lián)體內全面建立遠程視頻中心并實現(xiàn)運用;拓展依托市一醫(yī)院集團建立的病理會診中心，實現(xiàn)與所有市級醫(yī)院與各縣級病理診斷分中心的對接;啟動市域PET-CT中心預約系統(tǒng)建設。
2019年，市級醫(yī)院幫扶縣級醫(yī)院至少建成1個以上重點學科，開展2項以上新技術、新項目。縣域內就診率平均達到88%。縣級醫(yī)療資源規(guī)范化下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋率達到100%。市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院“雙下沉、兩提升”工作考核得分均達到80分以上。全面建成市域病理診斷中心和PET-CT檢查預約中心并有效投入使用。
2020年，全市所有二級公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部參與城鄉(xiāng)醫(yī)聯(lián)體建設，社會辦醫(yī)療機構廣泛參與。縣域醫(yī)療服務能力進一步提升，市級醫(yī)院幫扶每家縣級醫(yī)院至少建成2個以上重點學科，開展3項以上新技術、新項目。縣域內就診率平均達到90%。市級醫(yī)院“雙下沉、兩提升”工作考核得分在全省市級下沉醫(yī)院中排名均位于前三分之一。
(二)強化城區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設
1.在主城區(qū)(上城區(qū)、下城區(qū)、江干區(qū)、西湖區(qū)、拱墅區(qū)、濱江區(qū)、下沙經濟技術開發(fā)區(qū)和西湖風景名勝區(qū))，繼續(xù)深化5家市級三級綜合醫(yī)院(市一、市二、市三、市紅會、市中醫(yī)院)與所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立的緊密合作關系，同時進一步深化市級專科醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的合作并建立雙向轉診關系，統(tǒng)籌組建覆蓋所有市級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的城區(qū)醫(yī)聯(lián)體。在醫(yī)聯(lián)體內以人才流通、技術扶持、資源共享、信息互通、服務銜接等為紐帶進行合作。
(1)強化雙向轉診管理。進一步完善雙向轉診管理組織，各單位均設置雙向轉診專門機構和固定場所，配備專職人員負責雙向轉診工作。健全家庭醫(yī)生簽約服務轉診信息平臺建設，完善省、市級醫(yī)院號源池，醫(yī)聯(lián)體內要優(yōu)先保證簽約居民轉診、住院，開通轉診綠色通道，賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、預留床位等資源。打通醫(yī)聯(lián)體內部資源，市級醫(yī)院床位資源實行統(tǒng)一調配。開發(fā)主城區(qū)統(tǒng)一的家庭醫(yī)生平臺手機版，實現(xiàn)簽約轉診手機應用。探索醫(yī)聯(lián)體內雙向轉診患者不再另收一般診療費，因病情需要需重復檢查和診療的項目，按比例減免費用。
(2)完善信息系統(tǒng)建設。充分發(fā)揮市、區(qū)兩級健康信息平臺對醫(yī)聯(lián)體的支撐作用，統(tǒng)籌推進醫(yī)聯(lián)體相關醫(yī)院管理、醫(yī)療服務等信息平臺建設，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄和信息共享，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內診療信息互聯(lián)互通。積極推進全民健康信息互聯(lián)互通項目，把全過程記錄的醫(yī)療服務信息、全流程記錄的公共衛(wèi)生服務信息和全生命周期管理的健康信息全方位集成到居民健康檔案，建設健康檔案全息視圖，設計輕量模塊化服務供醫(yī)生診間應用，全面多途徑向居民開放。
(3)推進優(yōu)質資源共享。深化5家市級三級綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的緊密合作工作內涵，在原有“四大中心”的基礎上，結合實際需求，深入推進 “六大中心”建設。鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務中心將醫(yī)學影像、心電資料集中上傳至市級醫(yī)院進行診斷，診斷會診費用采取政府購買服務形式。市級醫(yī)院要加強管理，嚴格按照規(guī)范開展會診診斷工作，對相關經費實行專款專用。
1)影像診斷中心：依托原有“影像會診中心”全面升級為“影像診斷中心”。鼓勵和推動醫(yī)聯(lián)體內社區(qū)衛(wèi)生服務中心將所有醫(yī)學影像檢查資料(包括體檢)上傳市級醫(yī)院進行集中診斷。
2)心電診斷中心：依托原有“心電會診中心”全面升級為“心電診斷中心”。鼓勵和推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構將所有心電檢查資料(包括體檢)上傳市級醫(yī)院進行集中診斷。
3)臨床檢驗中心：以5家市級醫(yī)院為牽頭單位分別建立臨床檢驗中心。社區(qū)衛(wèi)生服務中心的檢驗標本(生化、免疫、發(fā)光、腫瘤等)，除三大常規(guī)(血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī))外，可統(tǒng)一由專門物流運送至市級醫(yī)院進行集中檢驗，市級醫(yī)院無法開展的項目集中外送。
4)慢病會診中心：在主城區(qū)建設統(tǒng)一的慢病會診中心。通過建立慢病會診信息平臺，公布市級醫(yī)院16種慢性病聯(lián)合門診排班，家庭醫(yī)生在診療過程中如遇疑難病例，可申請線上會診，市級醫(yī)院值班醫(yī)生接到申請后，通過視頻啟動遠程聯(lián)合門診。
5)消毒供應中心：以5家市級醫(yī)院為牽頭單位分別建立消毒供應中心。社區(qū)衛(wèi)生服務中心將需要進行清洗消毒的物品統(tǒng)一配送到市級醫(yī)院進行集中清洗消毒。
6)藥事服務中心：以5家市級醫(yī)院為牽頭單位分別建立藥事服務中心。由市級醫(yī)院安排審方藥師排班，家庭醫(yī)生將處方和診斷等信息提交市級醫(yī)院網(wǎng)絡審方模塊，市級醫(yī)院臨床藥師審方完成后，把結果反饋到社區(qū)衛(wèi)生服務中心。鼓勵市級醫(yī)院采用信息化手段對社區(qū)衛(wèi)生服務中心處方開展集中點評，對家庭醫(yī)生臨床用藥加強指導。
(4)強化家庭醫(yī)生簽約服務。要結合群眾健康實際情況，設計針對不同人群多層次、多類型的個性化簽約服務包，滿足居民多樣化的健康服務需求，在家庭醫(yī)生簽約服務內容設計中要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的重要作用。進一步加強家庭病床管理，完善家庭病床各項管理制度和操作規(guī)程。認真做好現(xiàn)有家庭醫(yī)生的人力資源管理，合理安排工作崗位，科學組建簽約團隊，可探索簽約居民電話集中受理服務模式，充分利用信息化手段提高簽約服務工作效率。要加強全科醫(yī)生隊伍建設和人才培養(yǎng)，鼓勵專科醫(yī)生加入簽約服務團隊，為簽約居民提供更優(yōu)質服務。
(5)加強醫(yī)聯(lián)體內慢病管理。建立市域社區(qū)衛(wèi)生服務中心智慧云藥房，增加社區(qū)衛(wèi)生服務中心基本藥物以外的藥品配備比例，并提供第三方配送商藥品配送上門服務。進一步基層慢病管理水平，市級醫(yī)院要定期派專家下基層，通過駐點服務、會診、帶教等方式，實現(xiàn)慢性病防治、診療同質化管理，幫助基層提升醫(yī)療技術水平。探索醫(yī)聯(lián)體內護師、藥師多點執(zhí)業(yè)服務。
(6)完善激勵約束機制。強化醫(yī)保的激勵約束作用，完善醫(yī)保總額預算管理制度，提高簽約參保人員門診報銷比例，簽約參保人員在簽約服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金報銷比例在規(guī)定基礎上比非簽約人員提高3個百分點，在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診，或經簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診至其他的醫(yī)療機構繼續(xù)治療的，門診起付標準減免300元。進一步建立完善適合我市醫(yī)養(yǎng)護一體化家庭醫(yī)生簽約服務的醫(yī)療服務價格體系，加快推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制改革，提升基層醫(yī)務人員工作積極性和主動性。
(7)強化績效評價考核。完善考核評價體系和指標，重點考核管理體制建設、政策配套支持、醫(yī)療資源共享、醫(yī)療質量同質化管理、分級診療效果、服務能力提升、患者就醫(yī)體驗以及雙向轉診機構的運行情況等，將醫(yī)聯(lián)體內部管理、雙向轉診機制建設、醫(yī)保和藥品政策保障、專家資源下沉情況、基層醫(yī)務人員培訓、簽約服務覆蓋率和服務質量、基層診療人次占比、雙向轉診比例、 “六大中心”服務量、群眾和醫(yī)務人員滿意度納入指標體系。進一步強化對地方政府的考核，相關工作內容應納入各地深化醫(yī)改工作的考核目標，全面推動政府落實工作責任。
2.在蕭山、余杭、富陽與主城區(qū)醫(yī)保政策接軌的新城區(qū)，參照市級醫(yī)院與主城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的合作模式，在轄區(qū)內統(tǒng)籌組建覆蓋所有區(qū)級醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的城區(qū)醫(yī)聯(lián)體。
(1)強化雙向轉診管理。鞏固并深化市級醫(yī)院、區(qū)級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構三級轉診體系，將轄區(qū)病人更多的留在當?shù)卦\療。進一步完善雙向轉診管理組織，區(qū)級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構均應設置固定的轉診場所和機構，配備專職人員負責轉診工作。暢通雙向轉診渠道，打通醫(yī)聯(lián)體內部資源，床位資源統(tǒng)一調配。醫(yī)聯(lián)體內要優(yōu)先保證簽約居民轉診、住院，開通轉診綠色通道，賦予家庭醫(yī)生一定比例的醫(yī)院專家號、預留床位等資源，方便簽約居民優(yōu)先就診和住院。
(2)推進優(yōu)質資源共享。進一步強化區(qū)級醫(yī)院與轄區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)聯(lián)體合作。區(qū)級醫(yī)院作為醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，向下要持續(xù)推進區(qū)域臨床檢驗、影像、病理、心電、消毒供應中心等“五大中心”對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的全覆蓋并有效使用，向上依托杭州市一醫(yī)院集團設立的市域醫(yī)學影像、病理、產前篩查診斷中心和危重孕產婦搶救遠程會診系統(tǒng)，進一步增強醫(yī)療衛(wèi)生服務上下聯(lián)動的整體協(xié)同性。
(3)提升基層服務能力。加強全科醫(yī)生隊伍建設和人才培養(yǎng)。在醫(yī)聯(lián)體內加快推進家庭醫(yī)生簽約服務，切實發(fā)揮家庭醫(yī)生“守門人”作用，通過開展簽約服務，鼓勵和引導居民到基層首診。進一步推進區(qū)級醫(yī)院的技術輻射和帶動作用，通過駐點服務、會診、帶教等方式，幫助基層提升醫(yī)療技術水平，完善居民就醫(yī)體驗。建設智慧云藥房配送平臺，為簽約居民中高血壓等16種慢性病患者提供慢病長處方服務，并提供藥品配送到家。
(4)加大政策支持力度。充分發(fā)揮醫(yī)保的激勵作用，提高簽約參保人員門診報銷比例，簽約參保人員在簽約服務的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診就醫(yī)的，統(tǒng)籌基金報銷比例在規(guī)定基礎上比非簽約人員提高3個百分點，在簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構首診，或經簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構轉診至其他的醫(yī)療機構繼續(xù)治療的，門診起付標準減免300元。進一步完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務價格體系，積極推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制改革。
(5)強化績效評價考核。完善考核評價體系和指標，重點考核管理體制建設、政策配套支持程度、醫(yī)療資源共享、醫(yī)療質量同質化管理、分級診療效果、服務能力提升、患者就醫(yī)體驗以及雙向轉診機構的運行情況等，將醫(yī)聯(lián)體內部管理、雙向轉診機制建設、醫(yī)保和藥品政策支持、專家資源下沉情況、基層醫(yī)務人員培訓、信息互通共享情況、簽約服務覆蓋率、區(qū)域內診療量占比、基層診療人次占比、區(qū)域醫(yī)療資源共享情況、雙向轉診比例、群眾和醫(yī)務人員滿意度納入指標體系。進一步強化對地方政府的考核，相關工作內容應納入各地深化醫(yī)改工作的考核目標，全面推動政府落實工作責任。
2018年，所有政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全面參與城區(qū)醫(yī)聯(lián)體建設，市級專科醫(yī)院與主城區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立雙向轉診醫(yī)聯(lián)體，蕭山、余杭、富陽區(qū)的區(qū)級醫(yī)院與轄區(qū)所有基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建立雙向轉診醫(yī)聯(lián)體。全面升級影像診斷中心、心電診斷中心，市級醫(yī)院消毒供應中心對接市醫(yī)養(yǎng)護平臺，啟動臨床檢驗中心、慢病會診中心、藥事服務中心和健康檔案全息視圖建設。所有城區(qū)均建成智慧云藥房和家庭醫(yī)生平臺手機版并投入應用。城區(qū)常住人口簽約服務覆蓋率達35%以上，重點人群覆蓋率鞏固在65%以上，醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構精準轉診到醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的服務人次占醫(yī)保備案轉診服務人次達到30%。加快推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制改革，年底前各城區(qū)均出臺補償機制改革方案。
2019年，主城區(qū)全面建成臨床檢驗中心、慢病會診中心、藥事服務中心和健康檔案全息視圖并有效投入使用。所有城區(qū)均啟動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制改革。年底前，城區(qū)醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構精準轉診到醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的服務人次占醫(yī)保備案轉診服務人次達到50%。
2020年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力進一步增強，雙向轉診體系進一步完善，簽約服務質量和群眾滿意度進一步提升。主城區(qū)“六大中心”全面投入應用并不斷完善功能，所有城區(qū)常住人口簽約服務覆蓋率達到50%，醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)療衛(wèi)生機構精準轉診到醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的服務人次占醫(yī)保備案轉診服務人次達到70%。
(三)推進縣域醫(yī)共體建設
在淳安、臨安、建德、桐廬等地區(qū)，以縣級醫(yī)院為牽頭單位，在縣鄉(xiāng)村一體化綜合管理和縣級醫(yī)療資源規(guī)范化下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)的基礎上，充分整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建縣域醫(yī)療服務共同體(以下簡稱醫(yī)共體)。
縣域醫(yī)共體根據(jù)“三統(tǒng)一、三統(tǒng)籌、三強化”的要求，著力推進縣域衛(wèi)生管理體制、服務體系、運行機制和就醫(yī)秩序創(chuàng)新轉型。圍繞管理體制重構，建立協(xié)調、統(tǒng)一、高效的政府辦醫(yī)體制，落實醫(yī)共體經營自主權，加快形成服務、利益、責任和管理共同體。圍繞服務體系重組，實施縣級強院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力提升工程，整合利用縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，加快形成連續(xù)、閉環(huán)、共享的醫(yī)療服務供給方式。圍繞運行機制重建，推進機構編制、人事薪酬、醫(yī)保支付、價格調整、財政保障等關鍵環(huán)節(jié)改革，強化政策保障與制度創(chuàng)新，加快形成縣域醫(yī)療衛(wèi)生整體發(fā)展的新機制。圍繞就醫(yī)秩序重塑，制訂實施縣域內首診疾病目錄、雙向轉診標準和居民健康管理等服務規(guī)范，加快形成讓群眾真正有獲得感的家庭醫(yī)生簽約服務和分級診療制度。
(1)統(tǒng)一機構設置。各地根據(jù)當?shù)貐^(qū)域特點、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)機構數(shù)量、縣級醫(yī)院水平差異等實際，組建若干個(一般不超過3個)以縣級醫(yī)院為龍頭、其他若干家縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)為成員單位的緊密型醫(yī)療集團作為醫(yī)共體。加快推進醫(yī)共體實施集團化運營管理，允許醫(yī)共體內醫(yī)療機構在保留獨立法人(機構法人)的情況下，其法人代表由牽頭單位負責人擔任。
(2)統(tǒng)一人員招聘使用。醫(yī)共體人員編制由機構編制部門會衛(wèi)生計生等部門，對縣級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構兩種編制進行分類核定，編制總量由醫(yī)共體統(tǒng)籌使用。醫(yī)共體內人員實行崗位管理，按照“按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、人崗相適、以崗定薪、崗變薪變”的原則，統(tǒng)一崗位設置、加強聘用管理。所有人員實行統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一培訓、統(tǒng)一調配、統(tǒng)一管理。醫(yī)共體要優(yōu)先保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用人需要，加大全科等緊缺專業(yè)人員培養(yǎng)，積極推動醫(yī)共體內具有一定年資的醫(yī)務人員向基層流動，通過專科結對、在基層設立慢性病專科專病門診、專家工作室等，強化基層基本醫(yī)療服務功能，解決基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常見病、慢性病、多發(fā)病診治能力不足問題。
(3)統(tǒng)一醫(yī)療衛(wèi)生資源調配。醫(yī)共體根據(jù)成員單位分布和功能定位，本著提升資源利用效益、降低運行成本的原則，在優(yōu)先保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務需要的前提下，重組整合、優(yōu)化配置醫(yī)共體內所有床位、設備、號源等資源。醫(yī)共體內實行規(guī)章制度、技術規(guī)范、質量管理、信息系統(tǒng)、采購配送、后勤服務的“六統(tǒng)一”。進一步深化縣域“五大中心”應用，強化縣域健康信息平臺建設，建立醫(yī)療衛(wèi)生資源系統(tǒng)，建設區(qū)域HRP，對區(qū)域內人、財、物進行統(tǒng)一管理和內部劃撥，實現(xiàn)統(tǒng)一請購、統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一支付、統(tǒng)一財務報表“五統(tǒng)一”管理。
(4)統(tǒng)籌財政財務管理。醫(yī)共體各成員單位的財政投入政策不變，根據(jù)醫(yī)共體建設需要，適當調整財政投入方式、加大投入力度，積極探索符合醫(yī)共體實際的財政投入機制和補助辦法。建立健全醫(yī)共體內與醫(yī)療衛(wèi)生服務績效掛鉤的利益分配機制，全面推行基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制改革。強化醫(yī)共體醫(yī)藥費用控制，堅決扼制過度醫(yī)療行為，改革后不得增加群眾就醫(yī)負擔。利用醫(yī)療服務定價權下放的契機，積極調整完善醫(yī)療服務收費結構，逐步理順醫(yī)療服務比價關系。鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)對所在地的醫(yī)共體成員單位給予扶持和補助。
(5)統(tǒng)籌醫(yī)保支付。醫(yī)共體內實行醫(yī)保總額付費管理制度。以上一年度實際發(fā)生的有效醫(yī)療費為基數(shù)，綜合考慮醫(yī)療服務數(shù)量、質量以及合理增長等因素，由醫(yī)保經辦機構與醫(yī)共體談判確定當年醫(yī)保總額預算。積極推進醫(yī)保總額預算下，按按人頭、按床日付費等多元復合型醫(yī)保支付方式。進一步拉大醫(yī)共體內不同層級醫(yī)療機構之間就診報銷比例差異。建立“總額預算管理、結余適當留用、超支合理分擔”的激勵約束機制，結余資金由醫(yī)共體留用，主要用于提高醫(yī)療服務質量和醫(yī)護人員的勞務性收入支出。
(6)統(tǒng)籌信息共享。建設縣域共享型衛(wèi)生信息化平臺，促進縣級醫(yī)院和基層衛(wèi)生信息系統(tǒng)融合，促進電子病歷和電子健康檔案的連續(xù)記錄，實現(xiàn)縣域內醫(yī)療衛(wèi)生信息互聯(lián)互通，實現(xiàn)院前預防、院中診療、院間轉診、院后康復的全程連續(xù)閉環(huán)的醫(yī)療健康服務，積極拓展遠程診療，不斷增強群眾獲得感。推進醫(yī)療服務、醫(yī)保、藥品采購、醫(yī)療價格等信息的整合利用，強化醫(yī)療行為動態(tài)監(jiān)管。
(7)強化分級診療。以服務群眾需要為原則，完善分級診療制度，落實基層首診責任。強化雙向轉診，將符合條件的慢性病人及手術康復病人及時下轉下一級醫(yī)療機構治療康復。醫(yī)共體內牽頭縣級醫(yī)院按照“雙下沉、兩提升”要求，承接省、市級醫(yī)院(包括專科醫(yī)院)優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，加強學科建設和人才培養(yǎng)，強化大型儀器設備配置和使用，不斷提升醫(yī)療服務能力，同時積極下沉優(yōu)質醫(yī)療資源到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，加強縣域內醫(yī)共體之間以及醫(yī)共體向上級醫(yī)院轉診通道設計，滿足群眾不同的就醫(yī)需求。
(8)強化簽約服務。醫(yī)共體要統(tǒng)籌調配力量，推進責任醫(yī)生簽約服務工作，努力擴大簽約服務覆蓋面，提高簽約服務質量、水平和吸引力。倡導以家庭為單位，與1名責任醫(yī)生或1個責任醫(yī)生團隊簽約。要把上級醫(yī)院的號源、住院床位等資源分配給責任醫(yī)生，為基層轉診患者提供就診、檢查、住院等優(yōu)先便利服務，并為簽約居民中高血壓等16種慢性病患者提供慢病長處方服務。進一步完善簽約服務考核激勵機制。積極推行責任醫(yī)生對簽約服務對象的醫(yī)保包干制。
(9)強化公共衛(wèi)生。縣(市、區(qū))政府切實履行公共衛(wèi)生服務職能，進一步強化公共衛(wèi)生工作。醫(yī)共體要完善工作機制，健全服務體系，加強隊伍建設，提高服務能力和水平。要以加強預防少生病為導向，突出預防為主、防治結合，為居民提供全方位、全周期的健康管理與服務。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為公共衛(wèi)生服務的前沿陣地，要自覺接受縣級衛(wèi)生計生行政部門和公共衛(wèi)生管理機構的業(yè)務指導、監(jiān)督與考核。
(10)推進薪酬制度改革。按照“兩個允許”的要求，建立與醫(yī)共體相適應的薪酬制度，積極開展醫(yī)共體負責人年薪制改革探索。落實醫(yī)共體內部薪酬分配自主權，醫(yī)共體在核定的薪酬總量內進行自主分配，實現(xiàn)薪酬分配一體化，強化績效考核，打破層級區(qū)別，體現(xiàn)崗位差異，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績優(yōu)籌，重點向工作任務較重、條件相對艱苦的崗位傾斜。
(11)加強績效考核。進一步完善考核評價體系和指標，重點圍繞管理體制建設、政府政策支持程度、醫(yī)療資源共享、醫(yī)療質量同質化管理、服務能力提升、分級診療效果、健康狀況改善和醫(yī)共體建設的評價效應等，將醫(yī)共體內部組織架構和管理制度、地方財政投入情況、各項政策跟進情況、基層醫(yī)務人員培訓、醫(yī)療設備配置水平提升、雙向轉診比例、統(tǒng)一信息平臺建設、“五大中心”使用情況、檢驗檢查設備共享、疾病發(fā)生率、醫(yī)共體內就診率、大型設備檢出陽性率、縣級醫(yī)院業(yè)務增長情況、縣級醫(yī)院等級評審情況、縣域內就診率、群眾和醫(yī)務人員滿意度納入考核指標體系。進一步強化對地方政府的考核，相關工作內容應納入各地深化醫(yī)改工作的考核目標，全面推動政府落實工作責任。
2018年，全面推動淳安縣域醫(yī)共體試點，完成縣域醫(yī)共體信息化建設，爭取年底前實現(xiàn)縣域內就診率90%左右，其他三地縣域內就診率達到88%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診率達到65%左右。下半年，其他三個地區(qū)出臺縣域醫(yī)共體建設實施方案。積極推動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制改革，年底前均出臺改革方案。
2019年，全面啟動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償機制改革。繼續(xù)深化淳安縣域醫(yī)共體建設，積極推進其他三個地區(qū)參與縣域醫(yī)共體建設，具備條件的地區(qū)可探索醫(yī)共體內設置一個獨立法人。全面完成四個地區(qū)的縣域醫(yī)共體信息化建設。年底前，四個地區(qū)縣域內就診率平均達到90%。。
2020年，全面深化縣域醫(yī)共體建設，醫(yī)共體內醫(yī)保支付、薪酬分配、人事編制等制度更加協(xié)同，雙向轉診機制更加健全，分級診療體系更加完善，群眾滿意度進一步得到提升，縣域內就診率達到90%以上，縣域人群簽約服務率達到50%以上。
(四)探索建立城市醫(yī)院集團
在大江東產業(yè)集聚區(qū)，借鑒“深圳羅湖模式”，依托杭州市第一人民醫(yī)院集團的緊密幫扶，探索建立以杭州市大江東醫(yī)院(杭州市第一人民醫(yī)院集團大江東院區(qū))為牽頭單位，聯(lián)合轄區(qū)5家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，成立唯一獨立法人的杭州市大江東醫(yī)院集團，形成“人員編制一體化、運行管理一體化、醫(yī)療服務一體化”。集團成立理事會、監(jiān)事會，管辦分開，政事分開，實行“以事定費、購買服務、專項補助”，落實政府對醫(yī)療衛(wèi)生機構的各項投入責任，建立以服務績效為導向的補償機制。同時以醫(yī)院集團醫(yī)保打包整體支付為紐帶，建立“總額管理、結余留用、超支合理分擔”的激勵機制，促進醫(yī)院集團主動下沉資源做強社區(qū)衛(wèi)生服務中心，真正實現(xiàn)管理、利益、責任共同體，切實提升群眾滿意度。
2018年底前出臺實施方案。
四、保障措施
(一)加強組織領導。各地黨委、政府要落實工作責任，加強組織領導，將更高水平醫(yī)聯(lián)體建設三年行動作為各地重點工作納入議事日程，并與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各項重點工作統(tǒng)籌協(xié)調、同步推進。各地醫(yī)改辦要做好牽頭抓總，根據(jù)轄區(qū)實際情況，整體謀劃制度設計，及時組織制定各地三年行動計劃。各有關部門要明確責任分工，強化協(xié)作聯(lián)動，細化落實政策，著力推進醫(yī)聯(lián)體建設相關體制機制創(chuàng)新。
(二)加強督促考核。要進一步強化考核和制度約束，將更高水平醫(yī)聯(lián)體建設工作三年任務納入健康城市以及各地深化醫(yī)改年度工作考核目標。各地、各部門要完善考核方法和指標體系，加大考核評價力度，強化多種層次、多方參與的績效考核機制，防止和破解大醫(yī)院“跑馬圈地”、“虹吸”基層資源等問題。各地醫(yī)改辦牽頭負責對高水平醫(yī)聯(lián)體建設工作開展考核評估，考核結果應向黨委、政府進行報告，并適時向社會公開。
(三)加強宣傳引導。各地、各部門要進一步統(tǒng)一思想，提高認識，凝聚推進高水平醫(yī)聯(lián)體建設的共識，形成推動改革的良好氛圍。要及時總結和宣傳各地的有效經驗和先進典型，充分發(fā)揮先進典型的帶動、示范作用，提高社會認可度和支持度，引導群眾改變就醫(yī)觀念和習慣，加快形成合理有序的就醫(yī)格局。