各有關單位：
??為進一步加強和規范醫療保障定點醫藥機構管理，引導定點醫藥機構建立自我管理和自我約束的良性運作機制，更好地保障參保人的合法權益，根據國家、廣東省及本市相關文件要求，結合本市實際，我局制定了《深圳市醫療保障定點醫藥機構醫保政策執行情況績效考核辦法（試行）》，現予以印發，請遵照執行。
??特此通知。
深圳市醫療保障局
2024年12月13日
深圳市醫療保障定點醫藥機構醫保政策執行情況績效考核辦法（試行）
第一章 總則
??第一條?為進一步加強和規范醫療保障定點醫療機構和定點零售藥店（以下統稱定點醫藥機構）管理，引導定點醫藥機構建立自我管理和自我約束的良性運作機制，更好地保障參保人的合法權益，根據《深圳市醫療保障辦法》（深圳市人民政府令第358號）、《深圳市醫療保障定點醫藥機構醫療費用支付辦法》（深醫保規〔2023〕8號）以及國家、廣東省和本市有關規定，結合本市實際，制定本辦法。
??第二條?市醫療保障行政部門、市醫療保障經辦機構對本市行政區域內定點醫藥機構開展的醫保政策執行情況績效考核工作（以下簡稱醫保績效考核工作），適用本辦法。
??第三條?醫保績效考核工作遵循公開、公平、公正的原則，應當充分發揮信息化、智能化大數據支撐作用，考核信息以系統采集為主、日常收集為輔，考核指標的關鍵數據從醫療保障相關信息系統中提取，實現數據信息自動生成，確保考核過程公正公平，考核結果真實客觀。
??第四條?市醫療保障行政部門負責制定完善醫保績效考核政策，建立績效考核指標體系，對市醫療保障經辦機構開展醫保績效考核工作進行指導、審核和監督。
??市醫療保障經辦機構負責組織實施醫保績效考核工作，對定點醫藥機構年度執行醫保政策等情況開展績效考核并公布考核結果，將醫保績效考核結果應用到年度清算、質量保證金退還、醫療保障服務協議簽訂等工作；承擔對定點醫藥機構績效考核指標執行情況監測工作，提出優化指標建議。
第二章 考核內容和分級
??第五條?市醫療保障行政部門以定點醫藥機構貫徹落實醫療保障政策規定、履行醫療保障服務協議以及規范使用醫保基金等為考核內容，制定年度醫保績效考核指標。醫保績效考核指標應當征求相關定點醫藥機構意見并向定點醫藥機構公布。
??醫保績效考核指標按照有住院服務的定點醫療機構、無住院服務的定點醫療機構、定點零售藥店等機構類型分類設置，對相同類別的定點醫藥機構，按照統一標準進行考核。
??第六條?市醫療保障行政部門應當根據醫療保障政策以及年度醫療保障重點工作等實際情況，對年度醫保績效考核指標進行動態調整，調整時應當征求相關定點醫藥機構意見，并在每年3月31日前公布。
??第七條?醫保績效考核工作結合考核指標特點可采取自查和考核相結合、年度考核和日常考核相結合、定性考核和定量考核相結合的方式開展。
??第八條?市醫療保障經辦機構應當在每年第一季度組織開展上一年度醫保績效考核工作，并于每年3月31日前向定點醫藥機構公示醫保績效考核結果，公示期為5個工作日。
??各定點醫藥機構對考核結果有異議的，可在公示期內向市醫療保障經辦機構提出書面復核申請。對復核結果仍有異議的，可在收到復核結果5個工作日內向市醫療保障行政部門申請二次復核。
??第九條?醫保績效考核滿分100分，按照各定點醫藥機構考核得分情況分為5個等次，等次劃分如下：
??（一）有住院服務的定點醫療機構，得分在90分以上且得分排名前15%的，為“好”等次；除已被評為“好”等次的機構外，得分在80分以上且得分排名前40%的，為“較好”等次；除已被評為“好”和“較好”等次的機構外，得分在70分以上的，為“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，為“基本合格”等次；得分不足60分的，為“不合格”等次；
??（二）無住院服務的定點醫療機構和定點零售藥店，得分在90分以上且在相同類別機構中得分排名前5%的，為“好”等次；除已被評為“好”等次的機構外，得分在80分以上且在相同類別機構中得分排名前30%的，為“較好”等次；除已被評為“好”和“較好”等次的機構外，得分在70分以上的，為“合格”等次；得分在60分以上，不足70分的，為“基本合格”等次；得分不足60分或者在相同類別機構中得分排名后3%的，為“不合格”等次。
??第十條?定點醫療機構有下屬社區健康服務中心、社區醫療服務站等（以下統稱下屬醫療機構）的，按照該定點醫療機構自身考核得分的70%及其下屬醫療機構考核得分平均數的30%之和，作為該定點醫療機構的最終考核得分并確定考核等次，下屬醫療機構數量少于5家的，最終考核得分調整為該定點醫療機構自身考核得分的80%及其下屬醫療機構考核得分平均數的20%之和。下屬醫療機構不單獨確定考核等次。
??第十一條?定點零售藥店作為法人組織代表自身以及各下屬零售藥店，與市醫療保障經辦機構簽訂醫療保障服務協議的，其考核得分為下屬零售藥店考核得分平均數，下屬零售藥店不單獨確定考核等次。
??第十二條?本辦法第十條規定的有下屬醫療機構的定點醫療機構和第十一條規定的有下屬零售藥店的定點零售藥店（以下統稱所屬機構）有下列情形之一的，其考核等次按照下列規則調整：
??（一）所屬機構納入考核的下屬醫療機構或者下屬零售藥店數量在10家及以下的，有1家考核得分不足60分的，該機構不得評為“好”等次；有2家及以上考核得分不足60分的，該機構不得評為“較好”以上等次；
??（二）所屬機構納入考核的下屬醫療機構或者下屬零售藥店超過10家的，有超過5%的下屬醫療機構或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機構不得評為“好”等次；有超過10%的下屬醫療機構或者下屬零售藥店考核得分不足60分的，該機構不得評為“較好”以上等次。
第三章 考核結果應用
??第十三條 對醫保績效考核結果為“好”等次的定點醫藥機構按照下列規定進行管理：
??（一）年度清算時全額退還質量保證金；
??（二）有提供住院服務的定點醫療機構，考核年度DIP專項考核系數確定為1.02；
??（三）考核年度普通門診統籌支付結算標準提高2%；
??（四）通過市醫療保障部門官方網站等渠道向社會宣傳“好”等次定點醫藥機構；
??（五）無其他違約情形的，可以直接續簽醫療保障服務協議。
??第十四條?對醫保績效考核結果為“較好”等次的定點醫藥機構按照下列規定進行管理：
??（一）年度清算時全額退還質量保證金；
??（二）有提供住院服務的定點醫療機構，DIP專項考核系數確定為1.01；
??（三）考核年度普通門診統籌支付結算標準提高1%；
??（四）無其他違約情形的，可以直接續簽醫療保障服務協議。
??第十五條?對醫保績效考核結果為“合格”等次的定點醫藥機構按照下列規定進行管理：
??（一）年度清算時全額退還質量保證金；
??（二）有提供住院服務的定點醫療機構，DIP專項考核系數確定為1.00；
??（三）無其他違約情形的，可以直接續簽醫療保障服務協議。
??第十六條?對醫保績效考核結果為“基本合格”等次的定點醫藥機構按照下列規定進行管理：
??（一）年度清算時退還質量保證金的80%；
??（二）有提供住院服務的定點醫療機構，DIP專項考核系數確定為0.99；
??（三）各類醫保支付方式產生的結余留用和超支分擔金額按照正常核算值的80%支付；
??（四）重點監控其醫保服務行為，適當增加檢查稽核頻次；
??（五）連續兩年考核結果為該等次的，結合本市定點醫藥服務的資源配置情況，可以不予續簽醫療保障服務協議。
??第十七條?對醫保績效考核結果為“不合格”等次的定點醫藥機構按照下列規定進行管理：
??（一）年度清算時不予退還質量保證金；
??（二）有提供住院服務的定點醫療機構，DIP專項考核系數確定為0.98；
??（三）各類醫保支付方式產生的結余留用和超支分擔金額不予支付；
??（四）全面監控其醫保服務行為，增加檢查稽核頻次；
??（五）結合本市定點醫藥服務的資源配置情況，可以不予續簽醫療保障服務協議。
第四章 附 則
??第十八條?各定點醫藥機構應積極配合醫保績效考核工作的開展，主動提供相關資料，不得提供虛假材料。對提供虛假材料的定點醫藥機構，不再進行醫保績效考核，參照“不合格”等次管理。
??第十九條?考核年度內新增的定點醫藥機構以及主動申請終止或者解除醫療保障服務協議的定點醫藥機構，不納入當年醫保績效考核范圍，參照“合格”等次管理。
??第二十條?考核年度內，定點醫藥機構因違反醫療保障相關法律、法規、規章或者醫療保障服務協議約定，被中止、終止或者解除醫療保障服務協議的，不納入當年醫保績效考核范圍，按照下列規則處理：
??（一）被中止醫療保障服務協議的定點醫藥機構，參照“基本合格”等次管理；
??（二）被終止或者解除醫療保障服務協議的定點醫藥機構，參照“不合格”等次管理。
??第二十一條?本辦法所稱“以上”包括本數，“不足”、“超過”不包括本數。
??第二十二條?國家、廣東省關于醫保績效考核工作另有規定的，從其規定。
??第二十三條?本辦法自2025年1月1日起施行，有效期3年。