??? 隨著全國范圍內(nèi)開展的2025年定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾工作進入尾聲，按照國家醫(yī)保局部署，現(xiàn)階段，已進入醫(yī)保部門抽查復查的飛行檢查階段。
??? 日前，國家醫(yī)保局會同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部等九部門，聯(lián)合召開全國醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作部署推進會。會議強調(diào)，各地各部門以“快”的節(jié)奏、“實”的舉措、“嚴”的基調(diào)，深入整治醫(yī)保基金管理突出問題，守牢醫(yī)保基金安全底線。
??? 具體來看，要堅持問題導向，緊盯醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理涉及的重點對象和重點問題，開展全鏈條打擊治理，推動形成高壓態(tài)勢；要堅持刀刃向內(nèi)，堅決配合紀檢監(jiān)察機關(guān)深挖背后的責任、作風和腐敗問題；要堅持源頭治理，聚焦醫(yī)?；鸸芾硐嚓P(guān)制度機制難點堵點，強化部門聯(lián)動、綜合施策，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，實現(xiàn)醫(yī)?；鸸芾砀哔|(zhì)量發(fā)展。
??? 回顧2024年，全國共追回醫(yī)保基金275億元，查實欺詐騙保機構(gòu)2008家，聯(lián)合公安機關(guān)偵辦醫(yī)保案件3018起，抓獲犯罪嫌疑人10741名。一批欺詐騙保機構(gòu)被解除或暫停協(xié)議，并移送公安、紀檢等部門立案調(diào)查。隨著國家醫(yī)保局不斷加大基金監(jiān)管力度，綜合飛行檢查、智能監(jiān)管等方式及手段，已鑄成守護醫(yī)保基金安全的“利劍”。
??? 從自查自糾到抽查復查
??? 2024年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報顯示，報告期內(nèi)，全國醫(yī)?；鹂偸杖?.48萬億元，同比增長4.4％；總支出2.97萬億元，同比增長5.5％。盡管收入與支出均同比增長，但支出增速高于收入增速的態(tài)勢不容忽視，這也意味著必須強化醫(yī)保基金監(jiān)管，確保每一分“看病錢”“救命錢”都用在刀刃上，保障醫(yī)藥制度持續(xù)穩(wěn)定運行。
??? 今年年初，國家醫(yī)保局已針對2024年飛行檢查的腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學3個重點領(lǐng)域，以及零售藥店常見問題，梳理形成違法違規(guī)使用醫(yī)保基金典型問題清單，要求各級醫(yī)保部門對照相關(guān)問題清單，結(jié)合本地醫(yī)保管理政策，對問題清單進一步細化、本地化。
??? 在國家醫(yī)保局提供的問題清單中，腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學領(lǐng)域存在的違規(guī)類型主要有重復收費、串換項目、超標準收費、虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目、過度診療等；定點零售藥店常見問題涵蓋誘導或協(xié)助虛假購藥、參與倒賣醫(yī)保藥品、回流銷售、為非定點醫(yī)藥機構(gòu)進行醫(yī)保結(jié)算、將不屬于醫(yī)保支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算、偽造變造資料、超量開藥以及管理問題等。
??? 根據(jù)本地化的問題清單，2025年3月底前，各級醫(yī)保部門組織轄區(qū)內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店，對2023年至2024年醫(yī)保基金使用情況開展自查自糾。其中，定點醫(yī)療機構(gòu)自查自糾的范圍，從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復、醫(yī)學影像、臨床檢驗，到腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學，形成9個領(lǐng)域?qū)φ兆圆榈膯栴}清單。
??? 首都醫(yī)科大學國家醫(yī)保研究院原副研究員仲崇明向記者指出，“今年開展的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店自查自糾，有三點顯著變化。一是列明，相關(guān)機構(gòu)必須熟讀相關(guān)法規(guī)要求，才能合理有效地開展自查自糾；二是透明，醫(yī)保部門抽查復查、‘四不兩直’前給了相關(guān)機構(gòu)自查自糾的時間；三是開明，從形式上自查自糾，仍然發(fā)現(xiàn)問題必要嚴肅處理，機構(gòu)也有講理的機會?！?
??? 事實上，在監(jiān)管部門持續(xù)高壓震懾的背景下，違規(guī)使用醫(yī)?；鸬膯栴}依然屢禁不止。在仲崇明看來，上述被點名的典型問題，直接暴露的是定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店業(yè)務(wù)管理問題，背后深層次還有牽扯到業(yè)務(wù)盈利方式、利益分配的衛(wèi)生經(jīng)濟問題。
??? “這就是透過管理看到現(xiàn)實上的弊端，通過有效管理，有可能解決一部分癥結(jié)，但為了徹底做緩解，還需要醫(yī)保部門出政策，比如支付方式改革、醫(yī)療服務(wù)價格改革、基金監(jiān)管細化、藥耗做價改等。”仲崇明建議醫(yī)保部門在后續(xù)工作中，以案辦會，對這些典型問題開展多司處職能會診甚至是多部門職能會診，做一些試點。
??? 而隨著自查自糾工作進入尾聲，4月以來，國家醫(yī)保局對全國范圍內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)自查自糾情況，通過“四不兩直”方式開展飛行檢查，即不發(fā)通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同接待、直奔基層、直插現(xiàn)場。
??? 國家醫(yī)保局發(fā)文強調(diào)，“對自查自糾不認真、敷衍塞責，或隱瞞不報、弄虛作假的定點醫(yī)藥機構(gòu)，一經(jīng)查實，將堅決從重處理；對經(jīng)反復動員仍未自查到位的，將予以公開曝光，并按照有關(guān)要求，加強與紀檢監(jiān)察機關(guān)信息貫通；對相關(guān)人員，按照相關(guān)文件，進行支付資格記分管理；對自查自糾工作主動性不足，存在區(qū)域性、普遍性、突出性問題的省，國家醫(yī)保局將向省級人民政府辦公廳函告情況?！?
??? 多管齊下，全方位守護醫(yī)?；鸢踩?
??? 當前，全國多地已火速跟進醫(yī)?；鸬娘w檢行動。例如3月底，黑龍江省召開全省醫(yī)保基金監(jiān)管推進工作會議暨飛行檢查啟動會，并部署了飛行檢查啟動工作及開展應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題專項行動。
??? 湖南新晃縣醫(yī)保局聯(lián)合紀檢組、行風監(jiān)督員更是對6家醫(yī)院開展“夜間”突擊檢查。當晚，16名工作人員共分兩個組，采用“四不兩直”突擊檢查方式，對縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、林沖鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等6所醫(yī)療機構(gòu)進行檢查。
??? 此外，上海市醫(yī)保局披露2025年度行政執(zhí)法檢查計劃顯示，在日常檢查工作計劃之外，疊加專項檢查工作，其中，對于定點醫(yī)療機構(gòu)，以20％的抽查比例選取32家進行現(xiàn)場檢查；對于零售藥店，按照40％選取32家被檢機構(gòu)，聚焦空刷套刷醫(yī)保憑證、無處方或偽造變造處方、參與或協(xié)助倒賣“回流藥”、串換藥品、誘導消費及特殊藥品使用中的“假病人”、“假處方”等違法違規(guī)行為。
??? 伴隨飛檢行動，“智能監(jiān)管＋第三方專業(yè)團隊”也已逐漸成為醫(yī)?；鸨O(jiān)管的主要手段。
??? 智能監(jiān)管方面，截至目前，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已實現(xiàn)所有統(tǒng)籌地區(qū)全覆蓋，通過大數(shù)據(jù)分析可以實現(xiàn)事前預警、事中干預、事后追溯的全周期閉環(huán)管理。2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)保基金275億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回醫(yī)?；饟p失31億元。
??? 追溯碼作為每盒藥品的唯一“電子身份證”，也成為線上智能監(jiān)管的新手段，向假藥、回流藥“亮劍”。隨著2025年1月1日起正式開始藥品追溯碼的監(jiān)管應(yīng)用，截至2025年1月16日，全國已累計歸集追溯碼共158.06億條，全國定點醫(yī)藥機構(gòu)接入88.09萬家，接入率達94.7％。
??? 第三方機構(gòu)也在深度參與醫(yī)?；饳z查工作。日前，全國招標信息網(wǎng)發(fā)布《云南省醫(yī)療保障局“購買2025年度第三方服務(wù)參與飛行檢查和線索核查工作”競爭性磋商公告》顯示，云南省計劃聘請第三方專業(yè)團隊，針對8個州市以及省本級，總計9個統(tǒng)籌區(qū)開展省內(nèi)年度飛行檢查。
??? 該公告顯示，針對國家醫(yī)保局下發(fā)的專項檢查、反欺詐大數(shù)據(jù)線索核查、舉報投訴核查、省級直接核查的線索等需要配合參與的任務(wù)，第三方機構(gòu)需配備不同專業(yè)人員。這也意味著，云南相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)需面臨數(shù)據(jù)與現(xiàn)場的雙重“穿透式”審查。
??? 不僅是云南省，常熟市醫(yī)保局、吉安市醫(yī)保局等也先后發(fā)布有關(guān)基金監(jiān)管第三方服務(wù)項目的招標結(jié)果。各地正積極通過第三方機構(gòu)和大數(shù)據(jù)，對醫(yī)療機構(gòu)的基金使用行為展開全程監(jiān)管。
??? 不過，在復雜的監(jiān)管背景下，智能監(jiān)管、第三方專業(yè)團隊如何與醫(yī)保部門同向發(fā)力？仲崇明表示，“關(guān)于醫(yī)療反腐、基金監(jiān)管，因為也有被尋租風險，醫(yī)保部門本身也是被檢查的一方，這也意味著監(jiān)管背景非常復雜。”
??? “智能監(jiān)管、第三方專業(yè)團隊與醫(yī)保部門同向發(fā)力，需要比較明確的醫(yī)保部門支持，能圈出范圍和重點，即需要明確一套游戲規(guī)則。也學自查自糾、抽查復查這種，使風險可控，比較公平。”仲崇明認為，必須更加尊重定點醫(yī)藥機構(gòu)的經(jīng)營自主權(quán)利，具體探索為定點醫(yī)藥機構(gòu)及時撤回違法違規(guī)行為提供適當?shù)恼徑狻⒐膭睿瑫r嚴明法紀對各方面約束。
??? 此外，國家醫(yī)保局也在積極鼓勵、引導群眾參與社會監(jiān)督。日前，國家醫(yī)保局官微發(fā)文顯示，國家醫(yī)保局微信公眾號專門開通了網(wǎng)上舉報，廣大社會機構(gòu)和群眾凡發(fā)現(xiàn)有欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為存在，通過國家醫(yī)保局微信公眾號首頁下方“政民互動”版塊點擊“打擊欺詐騙保舉報”即可進入，選擇“網(wǎng)上信訪”或“局長信箱”反映相關(guān)情況。
??? 根據(jù)國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布的《違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金舉報獎勵辦法》，醫(yī)療保障行政部門對符合獎勵條件的舉報人按照案值的一定比例給予一次性資金獎勵，最高不超過20萬元，最低不少于200元。