各轄市（區）衛生局、二級以上醫院：
??? 為進一步加強全市醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據《關于印發<江蘇省抗菌藥物聯合整治工作實施方案>的通知》（蘇衛醫〔2011〕12號）和《省衛生廳辦公室關于印發江蘇省抗菌藥物臨床應用專項檢查活動實施方案的通知》（蘇衛辦醫〔2011〕96號）要求，我局決定在全市范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。現將《2011年常州市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》印發給你們，請認真組織實施。
二○一一年六月十三日
2011年常州市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案
????為認真貫徹落實《省衛生廳辦公室關于印發江蘇省抗菌藥物臨床應用專項檢查活動實施方案的通知》（蘇衛辦醫〔2011〕96號）和省廳抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據省廳《2011年江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》和我局《關于印發在全市衛生系統深入開展“三好一滿意”窗口服務單位活動的實施方案的通知》（常衛醫〔2011〕105號），結合我市抗菌藥物臨床應用現狀，研究制定本實施方案。
????一、指導思想
????以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制和公立醫院改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，統一組織實施，在全市各級各類醫療機構，重點是二級以上醫院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。
????二、基本原則
????我市開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動必須堅持以下原則：
????一是堅持突出重點、抓住關鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施。
????二是堅持立足長遠、標本兼治。以公立醫院改革試點為契機，積極探索公立醫院補償機制和運行機制改革，逐步扭轉“以藥補醫”機制，促進臨床合理應用抗菌藥物。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。
????三是堅持實事求是、科學合理。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。
????四是堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。
????五是堅持統籌協調、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫療質量萬里行活動和醫院感染管理等工作有機結合起來，與深化公立醫院改革有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平。
????三、活動目標
????2011年，我市抗菌藥物臨床應用專項整治活動力求達到以下目標：
????1、總體目標
????通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我市抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立，總體工作成效位于全省前列。
????2、具體目標
????（1）各級衛生行政部門和醫療機構抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全；
????（2）抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；
????（3）三級醫院、二級醫院抗菌藥物品種一般分別控制在50種、35種以內；
????（4）二、三級醫院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種；
????（5）二、三級醫院三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規；
????（6）醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；
????（7）醫療機構I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；
????（8）50%的縣級醫院和全部三級醫院利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況；
????（9）二級以上醫院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；
????（10）二級以上醫院細菌耐藥監測工作開展率100%；
????（11）衛生行政部門和醫療機構對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%；
????（12）2011年年內，二級以上綜合醫院抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例下降10個百分點以上。
????四、重點任務
????（一）廣泛開展宣傳教育活動
????各級衛生行政部門和醫療機構要集中一段時間，對廣大醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，衛生行政部門主要對醫療機構負責人、臨床抗菌藥物使用重點科室負責人進行教育與培訓，醫療機構組織開展醫務人員全員培訓，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時，要采取有效措施和多種途徑，加大對社會面的宣傳力度，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫療機構和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。
????（二）全面開展基本情況調查
????各級各類醫療機構要立即組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。通過基本情況調查，發現本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。
????（三）建立健全技術支撐體系
????根據相關規定，二級以上醫院要完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強檢驗科臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。要充分發揮這三類科室和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與電子病歷、醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。
????（四）認真落實分級管理制度
????各級各類醫療機構根據相關文件規定，研究制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過本單位或衛生行政部門抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，由本單位根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。各級各類醫療機構要按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和省廳規范等相關文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。
????（五）加強抗菌藥物購用管理
????各級各類醫療機構在對本單位抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述具體目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；必須按本實施方案具體目標的規定，嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規數量；要將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。
????建立超目錄抗菌藥物核準制度。醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，經備案的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。
????建立臨時采購程序。二級以上醫院因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本單位藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，要由單位組織討論是否列入本單位抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。
????（六）強化監測檢測評估工作
????建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。
????醫療機構要定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）開展抗菌藥物臨床應用監測。年內，全市所有三級醫院和50%以上的二級醫院要運用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，要及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。
????加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。二級以上醫院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。各級各類醫療機構按照相關規定向全國和省抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向全國和省細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。
????（七）落實處方醫囑點評制度?????????
????二級以上醫院組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。其他醫療機構也要建立相應點評制度。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。年度內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。
????（八）推進以藥補醫機制改革
????以藥補醫機制是造成當前抗菌藥物臨床不合理使用的根本原因所在。各地各單位要以公立醫院改革試點工作為契機，加強與相關部門的溝通與協調，積極探索建立公立醫院科學合理的補償機制，從根本上扭轉抗菌藥物不合理使用的局面。
????（九）嚴肅查處不規范的行為
????各級衛生行政部門按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》、《醫師定期考核管理辦法》和《江蘇省醫療機構不良執業行為記分管理辦法（試行）》等法律法規規章規定，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，衛生行政部門或醫療機構應當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任；對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，醫療機構應當視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理；對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫療機構，衛生行政部門應當視情形給予警告、限期整改、通報批評等處理，問題嚴重的，追究醫療機構負責人的責任。
????五、方法步驟
????（一）動員部署
????研究制定我市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織。各地各單位同時健全組織機構，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。（6月完成）
????（二）自查自糾
????各級各類醫療機構，重點是二級以上醫院根據各級衛生行政部門工作安排，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，根據發現問題，對照上級要求，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規范建設，及時加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。自查及整改報告于2011年7月5日前報我局醫政處。（6月起）
????（三）全面實施
????各地各單位，重點是二級以上醫院，根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合本地本單位實際，創造性開展工作，全面貫徹落實各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。二級以上醫院于每月10日前將上月《常州市抗菌藥物應用專項整治活動月報表》（附件3）報我局醫政處。（6月至11月上旬）
????（四）督導檢查
????1．專項檢查。我局將配合省廳統一部署及要求，組織開展全市醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查，并做好衛生部的督導檢查準備工作。（7月、9月、11月，計3次）
????2．重點抽查。各級衛生行政部門組織檢查組對轄區內部分重點醫院進行重點抽查和飛行檢查，并隨時迎接衛生部和省廳組織的重點抽查和飛行檢查。（6月起）
????（五）嚴肅查處
????各級衛生行政部門和醫療機構按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題或違反有關規定造成醫療質量和安全事件的機構和人員進行嚴肅查處，并予通報。（6月起）
????（六）總結評估
????各級衛生行政部門和醫療機構及時總結，評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經驗、好做法和好典型。將本轄區內開展專項整治活動的進展情況、檢查結果和工作總結11月上旬報我局，我局將我市全面情況于11月中旬報省廳。
????六、保障措施
????（一）加強組織領導
????加強抗菌藥物臨床應用管理，是公立醫院改革工作的重要內容之一，意義重大。各地各單位要提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。市衛生局成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在廳醫政處設辦公室，負責活動的日常工作；成立全市抗菌藥物臨床應用專項整治活動專家指導組，負責活動的技術指導工作。各級衛生行政部門也要成立相應組織機構，加強對活動的組織領導和指導。各級各類醫療機構重點是二級以上醫院要成立由主要負責人牽頭的領導組織，成立由醫務部門牽頭，藥學、財務、護理、院感、門診、急診等相關部門和科室參與的專項整治活動實施組織機構，統籌協調推進本單位活動的開展。
????（二）落實工作責任
????各級衛生行政部門和醫療機構主要負責人是本地區和本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管負責人是具體責任人，要以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療機構醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。各級衛生行政部門的醫政部門和醫療機構的醫務部門是本地本單位抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。要通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。衛生行政部門與醫療機構負責人、醫療機構負責人與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。
????（三）嚴格考核獎懲
????各級衛生行政部門和醫療機構要把抗菌藥物臨床合理應用情況作為醫療機構、醫療機構負責人、科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。各級衛生行政部門要將抗菌藥物臨床應用情況納入醫院復核評價與評審、臨床重點專科建設等指標體系，并提高指標權重；要堅持原則，敢動真格，獎優罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為醫療機構和廣大醫務人員的自覺行為。
????（四）堅持持續改進
????加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。各地各單位要堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫療事業全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，以深化公立醫療機構體制、機制改革為動力，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。
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