??? 各縣（市、區）人民政府，漳州、常山、古雷開發區管委會，漳州臺商投資區、漳州高新區管委會，市直各單位：
為更好地保障全市基本醫療保險參保人員的合法權益，減輕參保人員醫療負擔，提高群眾滿意度和獲得感，結合漳州實際，現就調整和完善我市基本醫療保險政策有關問題，明確如下：
一、進一步完善基本醫療保險門診管理
（一）調整增加職工門診特殊病種數量，實現與城鄉居民門診特殊病種相一致
將我市職工醫保門診特殊病種，由原來20種調整增加至與城鄉居民醫保門診特殊病種26大病類（35個病種）相一致，其他規定不變。統一后，漳州市基本醫療保險門診特殊病種如下：
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編號
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漳州市基本醫療保險門診特殊病種種類名稱
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1-6
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重性精神病：1.精神分裂癥；2.雙相情感障礙；3.偏執性精神障礙；4.分裂情感性精神障礙；5.癲癇所致精神障礙；6.嚴重精神發育遲滯
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7-8
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7.惡性腫瘤（化學治療和放射治療）；8.白血病
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9
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重癥尿毒癥透析
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10
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器官移植抗排異反應
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11
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血友病
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12
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兒童聽力障礙（僅為城鄉居民）、白內障門診手術治療
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13
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危重病搶救
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14
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再生障礙性貧血
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15
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系統性紅斑狼瘡
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16
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癲癇病
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17
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高血壓
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18
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糖尿病
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19
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慢性心功能不全
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20
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結核病規范治療
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21
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苯丙酮尿癥（僅為城鄉居民）
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22-23
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慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎
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24
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強直性脊柱炎
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25
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肝硬化（失代償期）
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26
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腦卒中及后遺癥
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27
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帕金森氏病及綜合癥
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28
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重癥肌無力
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29
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類風濕性關節炎
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30
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支氣管哮喘
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31-33
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慢性病毒性肝炎（乙型、丙型活動期）
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34
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甲狀腺功能亢進
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35
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慢性腎炎
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（二）調整基本醫保門診特殊病種起付線
為促進分級診療，方便患者就近就醫，職工醫保門診特殊病種起付線按醫院等級設定，具體為：三級醫院800元，二級醫院600元，一級醫院300元。
職工醫保和城鄉居民醫保門診特殊病種中，重性精神病不設起付線，結核病在指定定點醫院診療不設起付線（其中屬于國家對結核病患者免費提供的藥品、耗材和診療項目，不能從醫保基金重復結算）。
（三）明確普通門診統籌報銷政策
公立一級醫療機構（含延伸醫保終端公益性村衛生所）普通門診統籌報銷，單次報銷及年度內累計總額含普通門診診查費用，基本醫療保險普通門診統一按70%給予報銷，其他待遇維持不變。
二、調整完善參保人員門診特殊病種就診定點醫療機構管理規定和落實異地就醫備案管理
（一）為進一步方便和滿足患者就近特殊門診就醫服務，職工醫保、城鄉居民醫保參保門診特殊病種患者根據實際情況，可自行選擇兩家定點醫療機構（機構等級不限）就診特殊病種。年度內按所選的最高級別醫院計算起付標準。
（二）根據相關約定，我市參保人員赴廈門、泉州、龍巖定點醫療機構就醫的，執行免予備案登記管理制度，持卡即時結報。到其他統籌區醫保定點醫療機構就診的，按照福建省醫保辦福建省財政廳《關于印發福建省基本醫療保險異地就醫直接結算經辦規程的通知》（閩醫保辦〔2017〕85號）的要求，執行登記備案管理等相關規定。
三、完善生育保險政策
生育保險基金主要用于按規定發放生育津貼支出。職工醫保的參保人員連續參保繳費時間滿12個月及以上的，本人生育醫療費用納入基本醫療保險支出（首次參加職工醫保，連續參保繳費不滿12個月的，統籌基金支付比例為50%）；本人未參加職工基本醫療保險，但符合生育保險費用報銷政策規定的，按原生育保險政策規定執行。
四、鼓勵參保人員使用個人賬戶購買與基本醫療保險相銜接的、不具有理財投資性質的商業補充健康保險
鼓勵個人賬戶資金余額超過5000元的參保人員，按照個人自愿原則，在預留5000元后剩余部分可用于參保人員本人和直系親屬購買與基本醫療保險相銜接的、不具有理財投資性質的、經由中國保監會核準的商業補充健康保險。使用醫保個人賬戶資金購買商業補充健康保險要求退保的，所用個人賬戶資金應當退回個人賬戶。
市醫管中心要按照“簡化流程、便民利民，加強稽核、規范履約”的要求，制定個人賬戶支付及退回執行辦法。
五、取消職工醫保個人賬戶在定點零售藥店支付購買日限額規定
個人賬戶在定點零售藥店支付購買藥品（準字號藥品、中藥飲片）、醫療器械（食藥監械字、藥監械字）和消毒用品（衛消字）費用，不設日限額規定，其余按漳醫保〔2017〕87號規定執行。
六、明確欠繳、漏繳職工基本醫療保險費的處理辦法
將漳政綜〔2016〕102號第四條規定修改為：用人單位應當自成立之日起30日內憑營業執照或者成立批文，向當地醫療保險經辦機構申請辦理醫療保險登記。醫療保險經辦機構應當自收到申請之日起10個工作日內予以審核。用人單位的醫療保險登記事項發生變更或用人單位依法終止的，應當自變更或終止之日起30日內，到醫療保險經辦機構辦理變更或注銷醫療保險登記。用人單位應當自用工之日起30日內為其職工辦理基本醫療保險登記，并按規定繳納基本醫療保險費，凡逾期辦理的，應補繳自錄用之日起的基本醫療保險費，凡欠繳、漏繳的，由原單位或接收單位進行補繳。
超過通知時間仍未繳納社會保險費的，醫保經辦機構依據《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險費申報繳納管理規定》（人社部令第20號）、《福建省醫保辦關于印發福建省醫療保障基金稽核實施辦法的通知》（閩醫保辦〔2018〕24號）采取相關催繳措施。
七、明確用人單位緩繳職工基本醫療保險費的審查批準程序
將漳政綜〔2016〕102號第七條規定修改為：用人單位應當自行申報、按時足額繳納基本醫療保險費。用人單位未按時足額繳納基本醫療保險費的,?按《中華人民共和國社會保險法》第六十三條、第八十六條的規定執行。用人單位因不可抗力等法定事由需緩繳基本醫療保險費的，向所在地醫保經辦機構申請經初審符合條件后，報市醫管中心核定，緩繳期最長不超3個月，緩繳期間不加收滯納金。
八、調整規范部分不納入城鄉居民醫療保險統籌基金支付范圍的情形
將漳政辦〔2017〕201號第二十三條第（四）項修改為：自殺、自殘、酗酒、打架斗毆、吸毒、戒毒、違法犯罪行為等人為因素所致疾病的醫療費用。
九、其他未調整內容，仍按《漳州市人民政府關于印發漳州市職工基本醫療保險制度實施辦法的通知》（漳政綜〔2016〕102號）、《漳州市人民政府辦公室關于印發漳州市城鄉居民基本醫療保障市級統籌實施辦法的通知》（漳政辦〔2017〕201號）等規定執行。
本通知中，門診特殊病種按醫院等級及重性精神病、結核病起付線設定的條款從2019年1月1日起執行，其他條款自2018年9月1日起執行，由市醫療保障管理局負責組織實施。
漳州市人民政府
2018年6月22日
（此件主動公開）