??? 近日，省醫(yī)保局會(huì)同省財(cái)政廳印發(fā)了《云南省醫(yī)療保障局 云南省財(cái)政廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理有關(guān)文件的通知》（云醫(yī)保〔2025〕11號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》）。現(xiàn)對(duì)有關(guān)內(nèi)容解讀如下。
一、制定背景
???為貫徹落實(shí)黨的二十大和二十屆二中、三中全會(huì)精神，持續(xù)推進(jìn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)異地就醫(yī)人員納入本地同質(zhì)化管理，有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理，2025年1月，國(guó)家醫(yī)保局辦公室、財(cái)政部辦公廳聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于有序推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入按病種付費(fèi)管理的通知》（醫(yī)保辦函〔2025〕3號(hào)），要求各省做好統(tǒng)籌管理，分類指導(dǎo)參保地落實(shí)基金支出管理責(zé)任、提升就醫(yī)地管理服務(wù)水平，逐步實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)管理統(tǒng)一規(guī)范。為此，省醫(yī)保局會(huì)同有關(guān)部門認(rèn)真研究，梳理總結(jié)已有改革經(jīng)驗(yàn)，印發(fā)《通知》，積極推進(jìn)省內(nèi)異地住院費(fèi)用按病種付費(fèi)，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)群眾省內(nèi)異地住院“同省同病同治同價(jià)”，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、工作目標(biāo)
???2025年年底前，全省17個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)將本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合條件的省內(nèi)異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入本地DRG/DIP付費(fèi)管理，執(zhí)行就醫(yī)地病組（種）和就醫(yī)地權(quán)重（分值），參保人繼續(xù)按照參保地醫(yī)療保障政策享受待遇，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)更加注重內(nèi)部成本控制、更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。
三、主要原則及措施
???（一）強(qiáng)化就醫(yī)地管理職責(zé)。一是明確就醫(yī)地醫(yī)保部門要將異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入本地同質(zhì)化管理，參照就醫(yī)地付費(fèi)方式。二是要求就醫(yī)地醫(yī)保部門統(tǒng)籌做好病種分組和病種權(quán)重、費(fèi)率、系數(shù)等核心要素管理及特例單議、談判協(xié)商、溝通反饋、基金預(yù)付、數(shù)據(jù)分析等配套措施。2025年起，各州（市）要按照本地就醫(yī)和異地就醫(yī)分項(xiàng)分類做好醫(yī)保基金總額預(yù)算，將異地就醫(yī)住院費(fèi)用納入本地DRG/DIP付費(fèi)總額預(yù)算范圍，提高付費(fèi)的整體性、科學(xué)性。
???（二）加強(qiáng)異地費(fèi)用監(jiān)管。就醫(yī)地醫(yī)保部門要落實(shí)屬地管理職責(zé)，規(guī)范異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，促進(jìn)合理診療、因病施治，把省內(nèi)異地就醫(yī)作為日常監(jiān)管、專項(xiàng)檢查、飛行檢查等的工作內(nèi)容。要將異地就醫(yī)費(fèi)用納入審核范圍，審核標(biāo)準(zhǔn)與流程同本地DRG/DIP付費(fèi)要求一致，審核確認(rèn)的違規(guī)費(fèi)用，應(yīng)在費(fèi)用撥付時(shí)予以扣除，用于沖減省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用。
???（三）強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。要求統(tǒng)籌本地和省內(nèi)異地住院病種支付水平，充分考慮流入地診療服務(wù)水平提升、醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展與流出地醫(yī)保基金安全之間的平衡，維護(hù)參保人合理的異地就醫(yī)需求與有序就醫(yī)之間的平衡，地方各級(jí)醫(yī)保部門要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，建立工作臺(tái)賬，確保改革工作的有序推進(jìn)。加強(qiáng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，爭(zhēng)取社會(huì)各方的理解支持，形成改革合力。
???（四）堅(jiān)持安全高效。加快推進(jìn)國(guó)家DRG/DIP功能模塊應(yīng)用，地方各級(jí)醫(yī)保部門要指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分組結(jié)果查詢、結(jié)算清單質(zhì)控結(jié)果查詢等接口改造工作，健全信息展示與分析反饋功能，指導(dǎo)和促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理。建立住院費(fèi)用按病種監(jiān)測(cè)機(jī)制，定期開展運(yùn)行監(jiān)測(cè)，按月或季度分析異地就醫(yī)直接結(jié)算率、次均費(fèi)用、平均住院日等核心指標(biāo)差異，將異地就醫(yī)住院指標(biāo)異常的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入重點(diǎn)監(jiān)測(cè)。
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