各市醫保局、衛生健康委，各市、沈撫示范區市場監督管理局、營口市營商環境建設局、沈撫示范區行政審批局：
??為加強定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理，規范醫療服務行為，確保醫保基金合理使用，省醫療保障局、衛生健康委、藥品監督管理局制定了《遼寧省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）》，現印發給你們，并提出以下要求，請一并貫徹執行。
??一、高度重視，統籌推進
??各市要高度重視定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作，將其作為加強基金監管、提升醫療服務水平的重要措施，積極推動醫保基金監管長效機制建設，強化部門協同，明確職責分工，制定時間表、路線圖、任務書，責任落實到人。
??二、整體規劃，分步實施
??結合本地實際，按照先定點醫療機構醫保醫師、護士和定點零售藥店主要負責人，后其他醫保相關人員的原則，分級分類逐步穩妥推進醫保相關人員支付資格管理工作。省級經辦機構制定出臺全省統一的定點醫藥機構服務協議。
??三、加強宣傳，營造氛圍
??各市要做好醫保相關人員支付資格管理政策解讀，強化宣傳和輿論引導，確保醫保相關人員支付資格管理工作平穩有序落地實施。要積極動員行業協會等組織和醫保基金社會監督員等力量參與監督工作，發揮各自優勢，促進形成社會共治格局，確保基金安全。 ?
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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??遼寧省醫療保障局 ?遼寧省衛生健康委員會?遼寧省藥品監督管理局
??? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?2025年2月25日
遼寧省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則（試行）
??第一章 總 ?則
??第一條?為加強全省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理，規范醫藥服務行為，增強誠信服務意識，確保醫保基金合理使用，保障參保人合法權益，根據《中華人民共和國醫師法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號，以下簡稱《條例》）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）等法律法規規章，以及《國家醫療保障局 國家衛生健康委 國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號）《國家醫療保障局辦公室關于印發〈醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）的通知〉》（醫保辦發〔2024〕34號）等政策文件要求，結合我省實際，制定本細則。
??第二條?本細則適用于醫療保障行政部門、醫療保障經辦機構（以下簡稱經辦機構）對定點醫藥機構涉及醫保基金使用相關人員（以下簡稱醫保相關人員）開展醫保支付資格（以下簡稱支付資格）管理工作。醫保相關人員主要包括兩類：
??（一）定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；
??（二）定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）。
??經辦機構與定點醫藥機構簽訂服務協議后，在定點醫藥機構執業（就業）的醫保相關人員即可按規定獲得支付資格，為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。
??第三條?醫療保障行政部門負責統籌協調推進，規范開展醫保相關人員支付資格管理工作，加強對經辦機構落實支付資格管理工作的監督檢查。
??省級醫療保障行政部門指導推動全省醫保相關人員支付資格管理工作，加強信息化建設，實現醫保相關人員支付資格信息全省貫通，按要求將年度記分、暫停、終止情況向國家醫保局備案。
??市級醫療保障行政部門結合本地實際，分級分類穩妥推進醫保相關人員支付資格管理工作，做好政策解讀、宣傳和輿論引導。
??第四條?經辦機構負責轄區內醫保相關人員支付資格管理具體實施工作。加強醫保基金審核結算管理，做好“一醫一檔”、結算清算等信息化功能建設，建立信息報送制度，定期向醫療保障行政部門報送醫保相關人員的記分與處理情況。
??省級經辦機構負責督促指導市級及以下經辦機構落實經辦規程，開展醫保相關人員支付資格管理工作。加強省直醫保相關人員支付資格管理。
??市級及以下經辦機構負責醫保相關人員支付資格記分具體實施工作，強化記分結果應用。
??第五條?各級衛生健康主管部門履行行業主管責任，加強對醫療機構、醫務人員及醫療服務行為的監督指導，依法對醫療保障部門移送的定點醫療機構醫保相關人員的記分和處理情況進行后續處理。
??第六條?各級藥品監督管理部門落實屬地監管責任，加強對定點零售藥店藥品、醫療器械銷售行為的監督檢查，依法對醫療保障部門移送的定點零售藥店主要負責人、藥學類等專業技術人員記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理。藥品監管部門及時將查處的定點零售藥店醫保相關人員違法違規行為通報同級醫療保障行政部門。
??第七條?定點醫藥機構負責建立健全內部管理制度，落實對醫保相關人員的管理要求，開展醫療保障法律法規和政策的培訓，組織醫保相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾，確保知曉并遵守服務承諾，督促指導醫保相關人員遵守法律法規和服務協議。
??第二章 ?協議管理
??第八條?經辦機構將醫保相關人員支付資格管理情況納入定點醫藥機構服務協議管理、年度考核范圍及誠信管理體系，對一個自然年度內登記備案狀態為暫停或終止的人次超過一定比例的定點醫藥機構，采取相應懲處措施。對未及時進行支付資格登記備案、動態維護的，以及未及時將行業主管部門暫停醫保相關人員執業或注銷、吊銷執業證書、責令暫停執業活動等情況告知醫療保障部門的定點醫藥機構，實施扣減績效考核分數、追回違規費用等懲處措施。
??第九條?經辦機構應完善定點醫藥機構服務協議，加強醫保相關人員支付資格管理，做好記分管理、信息化建設、登記備案、審核結算等工作，督促定點醫藥機構及時組織醫保相關人員簽署服務承諾。健全完善定點醫藥機構績效考核機制，將醫保相關人員支付資格管理納入考核范圍，合理設置考核指標，考核結果與服務質量保證金、預付金掛鉤。
??第十條?定點醫藥機構按規定做好醫保相關人員登記備案、服務承諾、狀態維護、醫保費用申報、信息系統對接等工作，鼓勵將醫保相關人員支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤。定點醫藥機構應向醫保相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。
??定點醫藥機構在簽訂服務協議后，5個工作日內組織醫保相關人員通過簽署服務承諾書等作出服務承諾，及時將服務承諾情況報送經辦機構。定點醫藥機構在與新招聘醫保相關人員簽訂勞動（勞務）合同時，同步簽署服務承諾書。
??第三章 ?登記備案
??第十一條?定點醫藥機構通過全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口（以下簡稱，動態維護窗口），及時、準確維護本機構醫保相關人員信息，完成登記備案，實施動態更新。經辦機構應加強對定點醫藥機構登記備案等相關工作的指導。
??第十二條?定點醫藥機構通過動態維護窗口，對已作出服務承諾的醫保相關人員開展登記備案等工作，取得全國統一的醫療保障信息業務編碼。登記備案內容包括：醫保相關人員代碼、姓名、身份證號、醫藥機構名稱及代碼、醫保區劃、執業類型、執業類別、執業范圍、專業技術職務、登記備案狀態、服務承諾等。
??第十三條?經相關行政部門許可多點執業（就業）的醫藥衛生類專業技術人員等醫保相關人員，由其執業（就業）所在定點醫藥機構進行登記備案。執業（就業）機構發生變化的，按規定程序重新進行登記備案，并累計記分。
??第十四條?登記備案狀態包括：正常、暫停、終止。
??醫保相關人員經首次登記備案，登記備案狀態為正常。定點醫藥機構應當根據經辦機構記分結果，對醫保相關人員的登記備案狀態進行動態維護。在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的多點（執業）就業醫保相關人員，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態也同時為暫停或終止。
??第十五條?定點醫藥機構為參保人提供醫藥服務后，按規定向經辦機構申報醫保費用。
??（一）登記備案狀態正常的醫保相關人員，可以正常開展涉及醫保基金使用的醫藥服務、計費服務等工作。其執業（就業）的定點醫藥機構按規定向經辦機構申報醫保費用。
??（二）登記備案狀態為暫停的相關責任人員，暫停期內提供服務發生的醫保費用，經辦機構不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。
??（三）登記備案狀態為終止的相關責任人員，終止其提供服務發生的醫保費用結算。
??（四）登記備案狀態暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關法律規定開展執業活動。定點醫藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保費用結算。
??第十六條?醫藥衛生類專業技術人員等醫保相關人員必須按規定持續具備行業主管部門執業資格，否則終止支付資格，其提供醫藥服務發生的醫保費用經辦機構不予結算。
??第十七條?醫保相關人員與所在定點醫藥機構因解除勞動合同、聘用合同、退休關系等，未在定點醫藥機構執業（就業）或未在崗工作的，定點醫藥機構應在10個工作日內在動態維護窗口進行信息更新。
??第四章 ?記分規則
??第十八條?醫療保障部門全面綜合考慮違法違規行為產生的原因、行為性質、涉及醫保基金金額，以及醫保相關人員數量、責任大小等因素，對涉及醫保基金金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定記分。醫療保障行政部門對定點醫藥機構作出行政處罰后，應對涉及醫保相關人員的責任作出認定；經辦機構對定點醫藥機構作出協議處理后，應對涉及醫保相關人員的責任作出認定。
??經辦機構根據行政處罰或協議處理后的責任認定信息，對相關責任人員記分，記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。
??第十九條?相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定，遵循以下原則：
??一般責任人，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關責任人員。
??重要責任人，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關責任人員。
??主要責任人，是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關負責人員。
??對同一醫保基金使用違法違規負面情形的一般責任人、重要責任人、主要責任人，對應記分檔次從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的醫保相關人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或加重一檔記分。
??第二十條?涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的程度，分別記1-3分：
??（一）醫保相關人員所在定點醫藥機構受到約談、暫停撥付費用、不予支付以及協議約定支付違約金等違反服務協議情形，該醫保相關人員負有責任的；
??（二）執行藥品耗材集中帶量采購政策中，公立醫療機構醫保相關人員無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫保部門通報，該醫保相關人員負有責任的；
??（三）醫保相關人員所在定點醫藥機構違反《條例》第三十八條、三十九條被醫療保障行政部門責令改正及約談，該醫保相關人員負有責任的；
??（四）其他應記1-3分的情形。
??第二十一條?涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的程度，分別記4-6分：
??（一）醫保相關人員所在定點醫藥機構受到約談、暫停撥付費用、不予支付以及協議約定支付違約金等違反服務協議情形，該醫保相關人員負有責任累計2次，拒不改正的；
??（二）醫保相關人員所在定點醫藥機構因違反協議約定，被經辦機構中止醫保服務協議，該醫保相關人員負有責任的。
??（三）醫保相關人員執業活動因違反《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等法律法規有關規定，受到衛生健康、藥品監督管理等部門行政處罰的（不含注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書）；
??（四）醫保相關人員所在定點醫藥機構違反《條例》第三十八條、三十九條被醫療保障行政部門作出行政處罰，該醫保相關人員負有責任的；
??（五）醫保相關人員對醫療保障部門組織的自查自糾敷衍塞責、嚴重不到位，經醫療保障部門查實，該醫保相關人員負有責任的；
??（六）其他應記4-6分的情形。
??第二十二條?涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的程度，分別記7-9分：
??（一）為非登記備案醫保相關人員，或登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫保費用結算的；
??（二）醫保相關人員所在定點醫藥機構因違反協議約定被解除醫保服務協議，但不涉及欺詐騙保行為，該醫保相關人員負有責任的；
??（三）醫保相關人員所在定點醫藥機構對醫療保障部門組織的自查自糾，未按要求開展自查整改，違法違規問題經醫療保障部門查實，該醫保相關人員負有責任的；
??（四）醫保相關人員違反醫療、醫保、醫藥法律法規被刑事處理的；
??（五）其他應記7-9分的情形。
??第二十三條?涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的程度，分別記10-12分：
??（一）醫保相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條作出行政處罰，該醫保相關人員負有責任的；
??（二）查實有欺詐騙保行為，被經辦機構解除醫保服務協議，該醫保相關人員負有責任的；
??（三）醫保相關人員被行業主管部門注銷注冊、吊銷或撤銷衛生專業技術資格證書或執業證書的；
??（四）其他應記10-12分的情形。
??第五章 ?記分結果應用
??第二十四條?經辦機構依據記分情況，應對醫保相關人員采取以下措施：
??（一）一個自然年度內記分累計達到3-5分的，通知定點醫藥機構對相關責任人員進行談話提醒，組織開展醫保政策法規和醫保知識培訓學習，并作記錄；
??（二）一個自然年度內記分累計達到6-8分的，對相關責任人員進行談話提醒，定期組織醫保政策法規和醫保知識學習；
??（三）一個自然年度內記分累計達到9-11分的，暫停支付資格1-3個月；一次性記滿9-11分的，暫停支付資格3-6個月；
??（四）一個自然年度內記分累計達到12分的，終止支付資格，終止之日起1年內不得再次登記備案；一次性記滿12分的，終止支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。
??第二十五條?經辦機構對醫保相關人員作出記分處理時，應核對當年累計記分情況。記分在一個自然年度內累計計算，下一個自然年度自動清零。
??在同一次監督檢查中，發現負有責任的醫保相關人員存在不同類型違法行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。
??第二十六條?經辦機構在作出協議處理后5個工作日內，或接到醫保行政部門作出的行政處罰決定書后5個工作日內，根據醫保相關人員記分情況出具處理通知書。經辦機構出具處理通知書后，3個工作日內送達相關責任人員所在定點醫藥機構。
??第二十七條?定點醫藥機構收到處理通知書后，對于醫保相關人員支付資格暫停、終止的，登記備案狀態需維護為暫停或終止，不得申報與其相關的醫保結算費用，并在1個工作日內將醫保相關人員支付資格暫停、終止情況通過掛號平臺等方式公開，確保參保人員及其家屬在就醫購藥等醫療服務過程中充分知曉，同時明確告知其相關責任人員提供的醫藥服務，醫保基金不予結算。住院病人的主管醫生被暫停、終止支付資格后，定點醫藥機構應及時妥善處理，確保住院病人的救治與醫保費用結算不受影響。
??第二十八條?定點醫藥機構或部門（科室）被中止（暫停）服務協議、中止（暫停）涉及醫療保障基金使用的醫療服務，經辦機構應一并將相關責任人員登記備案調整為暫停。定點醫藥機構中止（暫停）期滿后經評估恢復定點的，醫保相關人員被暫停支付資格未期滿的，其備案登記狀態仍為暫停，直至期滿后恢復。
??定點醫藥機構被解除服務協議，經辦機構應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為終止。醫保相關人員對違法違規行為不負有責任的，登記備案狀態仍為正常，不影響其在其他定點醫藥機構執業（就業）的支付資格。
??第六章 修復機制
??第二十九條?醫保相關人員積極整改違法違規行為、消除不良社會影響后，符合規定條件的，可以按照規定程序向經辦機構提出申請，開展記分修復。醫保相關人員應提出記分修復申請及證明材料，經其所在定點醫藥機構審核同意后報送經辦機構。
??經辦機構收到申請后，根據本細則對醫保相關人員整改情況進行復核，符合規定的可采取減免記分、縮減登記備案狀態暫停或終止期限等修復措施。登記備案狀態為暫停狀態的，修復后最低暫停時限不低于1個月。一次性記滿12分的，不予修復。
??第三十條?修復途徑包括線上線下學習培訓、參與醫保政策宣傳活動以及參與醫保基金使用監督檢查等。
??（一）參加醫療保障部門組織的醫療保障政策學習培訓及考試，根據考試成績修復1-3分；
??（二）參與各級醫療保障部門組織的醫療保障政策宣傳等活動，每有效參與一次修復1分，最多不超過3分。
??（三）參與醫療保障部門開展醫保基金使用檢查、稽核、調研等工作，每有效參與一次修復1分，最多不超過3分。
??第三十一條?登記備案狀態暫停、終止的相關責任人員，可于期滿前15個工作日提出資格恢復申請；經修復后記分低于9分的相關責任人員，可提出縮減期限申請。其所在定點醫藥機構應對資格恢復申請和縮減期限申請進行審核，同意后報送屬地經辦機構。
??經辦機構應綜合考慮醫保相關人員的記分修復情況和所在定點醫藥機構意見，在收到申請后10個工作日內完成評估，并將結果告知其所在定點醫藥機構。經辦機構經評估同意恢復醫保相關人員支付資格的，應通知其所在定點醫藥機構將登記備案狀態維護為正常。其中，暫停資格恢復的，年度內記分累計計算；終止資格恢復的，需重新作出承諾和登記備案。未通過評估的，不予恢復，經辦機構告知醫保相關人員所在定點醫藥機構，由定點醫藥機構通知醫保相關人員。
??第七章 ?異議申訴
??第三十二條?定點醫藥機構或相關責任人員對責任認定或作出的記分、登記備案狀態等存在異議的，應在收到處理通知書后10個工作日內，向經辦機構提出書面申訴及證明材料。陳述申辯材料需經相關責任人員簽字及其所在的定點醫藥機構蓋章確認。逾期未申訴的，視為無異議。
??第三十三條?經辦機構應對定點醫藥機構或相關責任人員書面申訴進行核實，對存在爭議的專業問題，組織第三方專業機構或專家組評估鑒定。原則上，申訴核實工作在收到申訴材料后20個工作日內完成，需第三方專業機構或專家評估鑒定的除外。仍有異議的，交由醫療保障行政部門依法依規處理。
??第八章 ?附 ?則
??第三十四條?本細則由省醫療保障局會同省衛生健康委、省藥品監督管理局負責解釋。
??第三十五條?本細則自2025年3月1日實施，試行期2年。
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