國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2017〕537號
各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生計(jì)生委，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：
??為進(jìn)一步推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，規(guī)范診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量與安全，我委持續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，委托中華醫(yī)學(xué)會組織專家制（修）訂了23個專業(yè)202個病種的臨床路徑。上述臨床路徑已在中華醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站（網(wǎng)址http://www.cma.org.cn/col/col41/index.html）上發(fā)布，供衛(wèi)生計(jì)生行政部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考使用。
?國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳
2017年5月31日
（2017年縣醫(yī)院適用版）
一、心悸臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程
（一）適用對象。
第一診斷為心悸（ICD-10：R00.201）。
（二）診斷依據(jù)。
根據(jù)EHRA2011年心悸診療共識
1.臨床表現(xiàn)：主觀感覺對心臟跳動的一種不適感覺。心悸可由心臟活動的頻率、節(jié)律或收縮強(qiáng)度的改變而導(dǎo)致，也可以在心臟活動完全正常的情況下產(chǎn)生，后者系因?qū)ψ约盒呐K活動特別敏感而致。如心臟神經(jīng)官能癥或過度焦慮的患者。
2.診斷：心悸是許多疾病的一個共同表現(xiàn)，其中有一部分心悸的患者并無器質(zhì)性病變。
1)?? 病史：病史對于心悸的診斷尤為重要。心悸的誘因、發(fā)作與終止的方式、發(fā)作時的頻率、伴隨癥狀、既往的疾病史等為診斷提供重要線索
2)?? 體格檢查：有針對性地進(jìn)行體格檢查。如懷疑患者有器質(zhì)性心臟病時，應(yīng)重點(diǎn)檢查心臟有無病理性體征，如心臟雜音、心臟增大以及心律改變等，有無血壓增高、脈壓增大、水沖脈等心臟以外的體征。患者的全身情況如精神狀態(tài)、體溫、有無貧血、多汗及甲狀腺腫大等也應(yīng)仔細(xì)檢查。
3)?? 實(shí)驗(yàn)室檢查：若懷疑患者有甲狀腺功能亢進(jìn)、低血糖或嗜鉻細(xì)胞瘤等疾病時可進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，。
4)?? 輔助檢查：心電圖、 24h動態(tài)心電圖監(jiān)測、心臟多普勒超聲檢查以了解心臟病變的性質(zhì)及嚴(yán)重程度。
（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。
第一診斷為心悸（ICD-10：R00.201）。
（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日5-7天。
（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。
1.必需的檢查項(xiàng)目
（1） 實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白、電解質(zhì)、肌酐、血糖、甲狀腺功能、心肌酶和心肌損傷標(biāo)志物；
（2） 心臟評估：心電圖、遠(yuǎn)程或24小時動態(tài)心電圖、心臟超聲。
2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目
（1） 長程心電圖監(jiān)測;
（2） 心臟事件記錄器
（3） 植入式心臟事件檢測器；
（4） 基因檢測；
（5） 電生理檢查；
（6） 結(jié)構(gòu)性心臟病的檢查
（7） 神經(jīng)、內(nèi)分泌檢測
（8） 負(fù)荷心電圖或超聲心動圖
（9） 冠脈CT或冠脈造影
（六）治療方案的選擇。
1.病因、誘因的處理：處理導(dǎo)致心悸的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)因素；
2.健康生活方式；
3.糾正焦慮、緊張等不良心理因素，心理疏導(dǎo)，必要時佐以藥物治療；
4.抗心律失常藥物治療、射頻消融、植入式除顫器治療治療相關(guān)心律失常。
（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。
癥狀緩解；快速性心律失常得到控制。
（八）變異及原因分析。
1.出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
2.嚴(yán)重基礎(chǔ)心臟病所致心悸。
3.明確的心律失常。
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二、心悸臨床路徑表單
適用對象：第一診斷為心悸（ICD-10：R00.201）
患者姓名:?? 性別:? 年齡:? 門診號:?? 住院號
住院日期:?? 年月日? 出院日期:?? 年月日?? 標(biāo)準(zhǔn)住院日? 5-7 天
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時間
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住院第１天
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住院第２天
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住院第３天
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診
療
工
作
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□???? ??監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸生命體征
□???? ??心電監(jiān)測
□??病史詢問
□??心臟評估
□???? ??上級醫(yī)師查房：病情分析，制訂下一步診療方案
□???? ??完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄
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□???? ??監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸生命體征
□???? ??復(fù)查異常實(shí)驗(yàn)室檢測
□???? ??上級醫(yī)師查房：病情分析，制訂下一步診療方案
□??完成上級醫(yī)師查房記錄
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□???? ??監(jiān)測血壓、心率、心律、呼吸生命體征
□???? ??心電監(jiān)測
□??進(jìn)一步心臟和心電評估
□??相關(guān)基礎(chǔ)疾病及/或遺傳性心律失常相關(guān)檢測
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□???? ??心悸護(hù)理常規(guī)
□???? ??一級護(hù)理（酌情）
□???? ??普食
□??持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測（酌情）
臨時醫(yī)囑：
□??根據(jù)病情
□??血常規(guī)、血糖、腎功、血紅蛋白、電解質(zhì)、肌酐、甲狀腺功能、心臟評估
□??心電圖、遠(yuǎn)程或24小時動態(tài)心電圖
□??超聲心動圖
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長期醫(yī)囑：
□???? ??心悸護(hù)理常規(guī)
□???? ??一級護(hù)理（酌情）
□???? ??普食
□???? ??持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測（酌情）
□??根據(jù)心律失常性質(zhì)選擇相應(yīng)藥物、介入治療
臨時醫(yī)囑：
□??根據(jù)病情
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長期醫(yī)囑：
□???? ??心悸護(hù)理常規(guī)
□???? ??一級護(hù)理（酌情）
□???? ??普食
□??持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測（酌情）
□??根據(jù)心律失常性質(zhì)選擇相應(yīng)藥物、介入治療
□??原發(fā)疾病的治療
臨時醫(yī)囑：
□??根據(jù)病情
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護(hù)理工作
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□???? ??生活與心理護(hù)理
□???? ??患者教育
□??指導(dǎo)患者配合檢查治療
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□???? ??生活與心理護(hù)理
□???? ??患者教育
□??根據(jù)患者病情指導(dǎo)配合檢查治療
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□???? ??生活與心理護(hù)理
□???? ??患者教育
□??根據(jù)患者病情指導(dǎo)配合檢查治療
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變異
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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□無□有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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?
?
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時間
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住院第4-5天
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住院第6-7天
（出院日）
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診
療
工
作
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□???? ??監(jiān)測血壓、心率、呼吸生命體征
□???? ??心電監(jiān)測
□??進(jìn)一步心臟和心電評估
□???? ??上級醫(yī)師查房：分析病因，制訂下一步診療方案
□???? ??完成病歷及上級醫(yī)師查房記錄
□???? ??病因治療
□???? ??對癥治療
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通知患者和家屬
□ 通知住院處
□ 向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期
□ 完成病歷書寫
□ 將出院記錄副本交給患者
□ 如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案
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重
點(diǎn)
醫(yī)
囑
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長期醫(yī)囑：
□???? ??心悸護(hù)理常規(guī)
□???? ??二級護(hù)理（根據(jù)病情）
□???? ??普食
□??停止心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測（根據(jù)病情）
□??根據(jù)心律失常性質(zhì)選擇相應(yīng)藥物、介入治療
□??原發(fā)疾病的治療
臨時醫(yī)囑：
□??根據(jù)病情
□???
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出院醫(yī)囑：
□ 注意事項(xiàng)
□ 出院帶藥
□ 門診隨診
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護(hù)理工作
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□???? ??生活與心理護(hù)理
□???? ??患者教育
□??指導(dǎo)患者配合檢查治療
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□??幫助辦理出院手續(xù)
□??出院指導(dǎo)
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變異
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□無? □有，原因：
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□無? □有，原因：
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護(hù)士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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