日前，紹興市醫(yī)療保障局、紹興市財政局聯(lián)合出臺了《紹興市政策性長期護理保險實施辦法（試行）》（紹市醫(yī)保〔2024〕30號），現(xiàn)解讀如下：
??? 一、政策背景
??? 為確保我市政策性長期護理保險的平穩(wěn)落地，根據(jù)省、市相關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，經(jīng)廣泛、充分征求意見后，經(jīng)市政府常務(wù)會審議通過后，于10月31日出臺了《紹興市政策性長期護理保險實施辦法（試行）》。
??? 二、文件依據(jù)
??? 《紹興市構(gòu)建多層次長期護理保障體系實施方案（試行）》（紹政辦發(fā)〔2024〕17號)和《紹興市醫(yī)療保障局 紹興市財政局 國家稅務(wù)總局紹興市稅務(wù)局關(guān)于確定全市政策性長期護理保險籌資標準的通知》（紹市醫(yī)保〔2024〕30號)。
??? 三、主要內(nèi)容
??? （一）參保對象
??? 我市基本醫(yī)保參保人員同步參加
??? （二）繳費標準和方式
??? 長護險按自然年度參保并繳費，由用人單位、個人、基本醫(yī)療保險基金以及財政共同分擔(dān)，每人每年90元的標準定額籌資。在職職工（包含靈活就業(yè)）及退休人員個人繳納45元，從當(dāng)年個人賬戶代扣。城鄉(xiāng)居民個人按每年30元繳納在繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人保費時一并繳納。
??? （三）待遇保障
??? 符合規(guī)定條件的重度失能人員可以在長護險定點護理機構(gòu)接受基本護理服務(wù)所發(fā)生的費用，由長護險基金支付。
??? 下列情形發(fā)生的費用，不納入長護險基金支付范圍：應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療、工傷保險基金支付的；應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；非協(xié)議管理定點機構(gòu)發(fā)生的；其他法律、法規(guī)及上級文件規(guī)定不予支付的。
??? 對參保人員同時符合長護險、養(yǎng)老護理補貼等申領(lǐng)條件的，原則上根據(jù)本人意愿享受其中一項補貼政策。享受特困人員和完全失能低保老年人入住養(yǎng)老機構(gòu)照護護理政策的對象，不同時享受長護險待遇。
??? 選擇機構(gòu)護理的，符合長護險支付范圍的費用，由長護險基金支付，支付比例為70%。最高支付限額：重度失能I級人員為40元/床日，重度失能Ⅱ級人員為50元/床日，重度失能Ⅲ級人員為60元/床日。
??? 選擇居家護理的，符合長護險支付范圍的費用，按75元/小時計算，支付比例80%。根據(jù)失能等級享受規(guī)定時長的護理服務(wù)：重度失能I級人員每月不超過20個小時，重度失能Ⅱ級人員每月不超過25個小時，重度失能Ⅲ級人員每月不超過30個小時。
??? 符合長護險享受條件的人員在評估結(jié)論做出次月起可享受待遇；基本醫(yī)保待遇中斷，長護險待遇同步中斷；變更護理機構(gòu)的，選擇好機構(gòu)后次日繼續(xù)享受待遇；同機構(gòu)變更護理方式的，次月起繼續(xù)享受待遇；重新評估不符合重度失能條件的，次日起暫停待遇；評估為新的失能等級的參保人員，從出具評估結(jié)論的次月開始享受； 因病情需要到醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，入院次日暫停待遇，出院之日恢復(fù)待遇；死亡的，死亡次日暫停待遇。
??? 符合長護險基金支付的費用，由經(jīng)辦合作機構(gòu)與定點護理機構(gòu)直接結(jié)算，其余費用由參保人員或家屬與定點護理機構(gòu)進行結(jié)算。
??? （四）評估管理
??? 市級建立紹興市失能等級評估專家指導(dǎo)委員會，各區(qū)、縣（市）建立失能等級評估小組，會同當(dāng)?shù)匦l(wèi)健局建立評估專家?guī)臁?
??? 失能等級評估依據(jù)《長期護理保障失能等級評估規(guī)范》（浙江省地方標準DB33/T2476-2022）執(zhí)行。
??? 參保人員申請失能等級評估，由本人或代理人通過浙里辦、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口或定點護理機構(gòu)等途徑提出申請。
??? （五）服務(wù)管理
??? 符合規(guī)定條件的養(yǎng)老、醫(yī)療、殘疾人托養(yǎng)機構(gòu)和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)，以及其他從事照料護理的法人、組織可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請長護險定點。
??? 定點護理機構(gòu)需與各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議并主動公開服務(wù)場所、規(guī)模、人員，以及服務(wù)內(nèi)容、收費價格、服務(wù)標準等基礎(chǔ)信息。
??? 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)建立定點護理機構(gòu)的日常管理和協(xié)議年度考核辦法。預(yù)留5%的服務(wù)費用作為服務(wù)質(zhì)量保證金，根據(jù)機構(gòu)年度協(xié)議履行情況、考核結(jié)果等，進行服務(wù)質(zhì)量保證金年度清算。
??? （六）經(jīng)辦管理
??? 各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)長護險的日常經(jīng)辦服務(wù)管理，委托經(jīng)辦合作機構(gòu)協(xié)助開展政策宣傳、失能評估、待遇確認、費用審核、資金撥付、服務(wù)監(jiān)管、統(tǒng)計分析等具體經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
??? （七）基金和賬戶管理
??? 長護險基金實行市級統(tǒng)籌，市級和各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開設(shè)長護險基金支出戶，單獨列賬，獨立核算、專款專用。
??? 職工長護險保費個人承擔(dān)部分于每年1月從職工醫(yī)保個人賬戶中劃轉(zhuǎn)；用人單位承擔(dān)部分和醫(yī)保統(tǒng)籌基金為退休人員承擔(dān)部分，按照上年度末職工醫(yī)保參保繳費人數(shù)，于每年2月底前一次性從職工醫(yī)保當(dāng)年統(tǒng)籌基金中按年劃轉(zhuǎn)。居民長護險保費按當(dāng)年年初居民醫(yī)保參保繳費人數(shù)，于每年2月底前一次性從居民醫(yī)保基金中按年劃轉(zhuǎn)。
??? 長護險參保人員當(dāng)年增減人數(shù)保費清算根據(jù)省醫(yī)保部門相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
??? 符合規(guī)定的長護險待遇支付費用、失能評估費用、委托第三方經(jīng)辦費用，由長護險基金支付。
??? 在定點護理機構(gòu)開展初次評估、重新評估的，每名評估專家評估一名參保人員的失能評估費用標準為100元（含稅）；居家上門開展上述評估的，每名評估專家評估一名參保人員的失能評估費用標準為150元（含稅）。開展爭議復(fù)評工作，每名評估專家評估一名參保人員的失能評估費用標準為200元（含稅）。失能評估費用，由各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在評估完成后的次季度第一個月向評估專家進行撥付。
??? （八）監(jiān)督管理
??? 醫(yī)保主管部門要建立多維度監(jiān)管評價體系；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)定點護理機構(gòu)協(xié)議管理辦法及協(xié)議約定條款，按照紹興市長期護理保險定點護理機構(gòu)考核辦法對定點護理機構(gòu)進行考核；醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定和合同條款，每年對經(jīng)辦合作機構(gòu)進行監(jiān)管和考核；定點護理機構(gòu)違反長護險管理規(guī)定和協(xié)議約定由醫(yī)保部門根據(jù)相關(guān)規(guī)定作出處理，情節(jié)嚴重的，解除長護險定點服務(wù)協(xié)議。
??? 本通知自2025年1月1日起開始執(zhí)行。
??? 解讀機關(guān)：紹興市醫(yī)療保障局
??? 解讀人員：王佳、王偉紅
??? 聯(lián)系方式：89115881