日前，紹興市醫(yī)療保障局、紹興市財政局聯(lián)合出臺了《紹興市政策性長期護理保險實施辦法（試行）》（紹市醫(yī)保〔2024〕30號），現(xiàn)解讀如下：
??? 一、政策背景
??? 為確保我市政策性長期護理保險的平穩(wěn)落地，根據(jù)省、市相關文件精神，結合我市實際，經廣泛、充分征求意見后，經市政府常務會審議通過后，于10月31日出臺了《紹興市政策性長期護理保險實施辦法（試行）》。
??? 二、文件依據(jù)
??? 《紹興市構建多層次長期護理保障體系實施方案（試行）》（紹政辦發(fā)〔2024〕17號)和《紹興市醫(yī)療保障局 紹興市財政局 國家稅務總局紹興市稅務局關于確定全市政策性長期護理保險籌資標準的通知》（紹市醫(yī)保〔2024〕30號)。
??? 三、主要內容
??? （一）參保對象
??? 我市基本醫(yī)保參保人員同步參加
??? （二）繳費標準和方式
??? 長護險按自然年度參保并繳費，由用人單位、個人、基本醫(yī)療保險基金以及財政共同分擔，每人每年90元的標準定額籌資。在職職工（包含靈活就業(yè)）及退休人員個人繳納45元，從當年個人賬戶代扣。城鄉(xiāng)居民個人按每年30元繳納在繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人保費時一并繳納。
??? （三）待遇保障
??? 符合規(guī)定條件的重度失能人員可以在長護險定點護理機構接受基本護理服務所發(fā)生的費用，由長護險基金支付。
??? 下列情形發(fā)生的費用，不納入長護險基金支付范圍：應當由醫(yī)療、工傷保險基金支付的；應當由第三人負擔的；應當由公共衛(wèi)生負擔的；非協(xié)議管理定點機構發(fā)生的；其他法律、法規(guī)及上級文件規(guī)定不予支付的。
??? 對參保人員同時符合長護險、養(yǎng)老護理補貼等申領條件的，原則上根據(jù)本人意愿享受其中一項補貼政策。享受特困人員和完全失能低保老年人入住養(yǎng)老機構照護護理政策的對象，不同時享受長護險待遇。
??? 選擇機構護理的，符合長護險支付范圍的費用，由長護險基金支付，支付比例為70%。最高支付限額：重度失能I級人員為40元/床日，重度失能Ⅱ級人員為50元/床日，重度失能Ⅲ級人員為60元/床日。
??? 選擇居家護理的，符合長護險支付范圍的費用，按75元/小時計算，支付比例80%。根據(jù)失能等級享受規(guī)定時長的護理服務：重度失能I級人員每月不超過20個小時，重度失能Ⅱ級人員每月不超過25個小時，重度失能Ⅲ級人員每月不超過30個小時。
??? 符合長護險享受條件的人員在評估結論做出次月起可享受待遇；基本醫(yī)保待遇中斷，長護險待遇同步中斷；變更護理機構的，選擇好機構后次日繼續(xù)享受待遇；同機構變更護理方式的，次月起繼續(xù)享受待遇；重新評估不符合重度失能條件的，次日起暫停待遇；評估為新的失能等級的參保人員，從出具評估結論的次月開始享受； 因病情需要到醫(yī)保定點醫(yī)療機構住院治療的，入院次日暫停待遇，出院之日恢復待遇；死亡的，死亡次日暫停待遇。
??? 符合長護險基金支付的費用，由經辦合作機構與定點護理機構直接結算，其余費用由參保人員或家屬與定點護理機構進行結算。
??? （四）評估管理
??? 市級建立紹興市失能等級評估專家指導委員會，各區(qū)、縣（市）建立失能等級評估小組，會同當?shù)匦l(wèi)健局建立評估專家?guī)臁?
??? 失能等級評估依據(jù)《長期護理保障失能等級評估規(guī)范》（浙江省地方標準DB33/T2476-2022）執(zhí)行。
??? 參保人員申請失能等級評估，由本人或代理人通過浙里辦、醫(yī)保經辦機構窗口或定點護理機構等途徑提出申請。
??? （五）服務管理
??? 符合規(guī)定條件的養(yǎng)老、醫(yī)療、殘疾人托養(yǎng)機構和醫(yī)養(yǎng)結合機構，以及其他從事照料護理的法人、組織可以向當?shù)蒯t(yī)保經辦機構申請長護險定點。
??? 定點護理機構需與各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經辦機構簽訂定點服務協(xié)議并主動公開服務場所、規(guī)模、人員，以及服務內容、收費價格、服務標準等基礎信息。
??? 各級醫(yī)保經辦機構建立定點護理機構的日常管理和協(xié)議年度考核辦法。預留5%的服務費用作為服務質量保證金，根據(jù)機構年度協(xié)議履行情況、考核結果等，進行服務質量保證金年度清算。
??? （六）經辦管理
??? 各級醫(yī)保經辦機構負責長護險的日常經辦服務管理，委托經辦合作機構協(xié)助開展政策宣傳、失能評估、待遇確認、費用審核、資金撥付、服務監(jiān)管、統(tǒng)計分析等具體經辦業(yè)務。
??? （七）基金和賬戶管理
??? 長護險基金實行市級統(tǒng)籌，市級和各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經辦機構開設長護險基金支出戶，單獨列賬，獨立核算、專款專用。
??? 職工長護險保費個人承擔部分于每年1月從職工醫(yī)保個人賬戶中劃轉；用人單位承擔部分和醫(yī)保統(tǒng)籌基金為退休人員承擔部分，按照上年度末職工醫(yī)保參保繳費人數(shù)，于每年2月底前一次性從職工醫(yī)保當年統(tǒng)籌基金中按年劃轉。居民長護險保費按當年年初居民醫(yī)保參保繳費人數(shù)，于每年2月底前一次性從居民醫(yī)保基金中按年劃轉。
??? 長護險參保人員當年增減人數(shù)保費清算根據(jù)省醫(yī)保部門相關規(guī)定執(zhí)行。
??? 符合規(guī)定的長護險待遇支付費用、失能評估費用、委托第三方經辦費用，由長護險基金支付。
??? 在定點護理機構開展初次評估、重新評估的，每名評估專家評估一名參保人員的失能評估費用標準為100元（含稅）；居家上門開展上述評估的，每名評估專家評估一名參保人員的失能評估費用標準為150元（含稅）。開展爭議復評工作，每名評估專家評估一名參保人員的失能評估費用標準為200元（含稅）。失能評估費用，由各區(qū)、縣（市）醫(yī)保經辦機構在評估完成后的次季度第一個月向評估專家進行撥付。
??? （八）監(jiān)督管理
??? 醫(yī)保主管部門要建立多維度監(jiān)管評價體系；醫(yī)保經辦機構根據(jù)定點護理機構協(xié)議管理辦法及協(xié)議約定條款，按照紹興市長期護理保險定點護理機構考核辦法對定點護理機構進行考核；醫(yī)保經辦機構根據(jù)相關規(guī)定和合同條款，每年對經辦合作機構進行監(jiān)管和考核；定點護理機構違反長護險管理規(guī)定和協(xié)議約定由醫(yī)保部門根據(jù)相關規(guī)定作出處理，情節(jié)嚴重的，解除長護險定點服務協(xié)議。
??? 本通知自2025年1月1日起開始執(zhí)行。
??? 解讀機關：紹興市醫(yī)療保障局
??? 解讀人員：王佳、王偉紅
??? 聯(lián)系方式：89115881