各設區市醫保局、衛健委、藥品監督管理部門，平潭綜合實驗區社會事業局、藥品監督管理部門、行政服務中心，福建省醫療保障基金中心：
??現將《福建省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則》印發你們，請結合工作實際，認真貫徹落實。
福建省醫療保障局
福建省衛生健康委員會
福建省藥品監督管理局
2025年2月27日
福建省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理實施細則
第一章? 總則
??第一條為進一步規范定點醫藥機構相關人員使用醫療保障基金行為，維護醫療保障基金安全，保障參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國醫師法》、《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱《條例》）、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”）、《國家醫保局國家衛生健康委國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（醫保發〔2024〕23號，以下簡稱《指導意見》）和《國家醫療保障局辦公室關于印發〈醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理經辦規程（試行）〉的通知》（醫保辦發〔2024〕34號）等規定，結合本省實際，制定本實施細則。
??第二條本實施細則適用于本省行政區域內醫療保障部門對醫療保障定點醫藥機構相關人員（以下簡稱“相關人員”）的醫保支付資格管理工作。法律、法規、規章另有規定的，從其規定。
??第三條本實施細則所稱相關人員是指定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員，主要包括兩類：
??（一）定點醫療機構為參保人員提供使用醫療保障基金結算的醫藥服務的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及負責醫療費用和醫療保障基金結算審核的工作人員；
??（二）定點零售藥店為參保人員提供醫療保障基金結算的醫藥服務的主要負責人，即藥品經營許可證上的主要負責人。
??第四條本實施細則所稱醫保支付資格是指相關人員依據醫療保障服務協議（以下簡稱“醫保協議”）而取得涉及醫療保障基金使用的醫藥服務資格（不涉及行政準入和事前備案）。
??未取得醫保支付資格或者醫保支付資格登記備案狀態不正常的人員，除本實施細則另有規定外，提供的醫藥服務所產生的費用，醫療保障基金不予支付結算。
??第五條各級醫療保障行政部門負責組織領導本行政區域內的定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作，指導監督醫療保障經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）實施相關人員醫保支付資格管理工作。
??各級經辦機構負責定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理具體實施工作，加強醫療保障基金審核結算管理。
??第六條各級衛生健康主管部門履行行業主管責任，加強對醫療機構、醫務人員及醫療服務行為的監督指導，依法對醫療保障行政部門移送的定點醫療機構相關人員的記分和處理情況進行后續處理。
??第七條各級藥品監督管理部門落實屬地監管責任，加強對本行政區域內定點零售藥店藥品銷售行為的監督檢查，依法對醫療保障行政部門移送的定點零售藥店主要負責人記分與處理情況涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理。
??第八條定點醫藥機構壓實主體責任，動態維護本機構相關人員登記備案信息，形成“一醫一檔”。建立內部管理制度，嚴格把關相關人員的資格取得，落實對相關人員的管理要求，開展醫療保障政策法規和相關知識的培訓。鼓勵定點醫藥機構將相關人員記分處理情況與年度考核、職務職稱晉升、評先評優等相掛鉤。
??第九條醫療保障部門應當通過互聯網、醫療保障部門業務窗口提供記分查詢。
第二章? 資格取得
??第十條相關人員根據其執業（就業）的定點醫藥機構與經辦機構簽訂的醫保協議，即獲得醫保支付資格。相關人員應當按照醫保協議約定，作出并履行服務承諾。
??服務承諾，是指相關人員以規范形式作出的合法合規使用醫療保障基金的書面承諾。
??第十一條定點醫藥機構自簽訂醫保協議之日起5個工作日內組織相關人員通過簽署承諾書等形式作出服務承諾；新招聘相關人員的，在與相關人員簽訂勞動（勞務）合同時，同步簽署服務承諾書。
??第十二條承諾內容包括遵守法律法規、規章政策和醫保協議使用醫療保障基金，承諾為參保人員提供合理、必要的醫藥服務，安全、高效、合規使用醫療保障基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等。
??第十三條定點醫藥機構應當自相關人員作出服務承諾之日起5個工作日內將服務承諾情況報送經辦機構。
第三章? 登記備案
??第十四條定點醫藥機構應通過全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口，對作出服務承諾的相關人員予以登記備案，取得統一的醫療保障信息業務編碼，為參保人員提供醫藥服務，并納入醫療保障基金監管范圍。
??第十五條登記備案內容包括：相關人員代碼、姓名、身份證號、醫藥機構名稱及代碼、醫保區劃、執業類型、執業類別、執業范圍、專業技術職務、登記備案狀態、服務承諾等。
??登記備案應當做到信息全面、及時準確、動態更新。
??第十六條經相關部門許可（注冊、登記備案）多點執業的醫師或者多點就業的相關人員，執業、就業的定點醫藥機構均應為其登記備案及狀態維護，實現聯動，累積記分。
??第十七條登記備案狀態包括：正常、暫停、終止。
??（一）登記備案正常狀態的相關人員正常開展涉及醫療保障基金使用的醫藥服務、計費服務等，其執業（就業）的定點醫藥機構按規定向經辦機構申報醫保費用；
??（二）登記備案暫停狀態的相關責任人員，經辦機構不予結算其在暫停期內提供服務發生的醫保費用，急診、搶救等特殊情形除外；
??（三）登記備案終止狀態的相關責任人員，經辦機構不予結算其在終止期內提供服務發生的醫保費用，急診、搶救等特殊情形除外。
??第十八條相關人員經首次登記備案的，狀態即為正常。定點醫藥機構應當根據經辦機構記分結果，動態維護相關人員的登記備案狀態。
??第十九條登記備案狀態為暫停或者終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動。定點醫藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫療保障基金結算。
??第二十條?在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或者終止的多點執業（就業）相關人員，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態也同時為暫停或者終止。
??第二十一條?定點醫藥機構或者科室（部門）被中止醫保協議、中止（責令暫停）涉及醫療保障基金使用的醫藥服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為暫停；定點醫藥機構被解除醫保協議，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為終止。
??相關人員對違法違規使用醫療保障基金行為不負有責任的，登記備案狀態仍為正常，不影響其在其他定點醫藥機構的執業（就業）。
??第二十二條?對調離、退休、辭職或者被辭退、開除的相關人員，其所在的定點醫藥機構應當自辦理相關手續之日起10個工作日內在動態維護窗口更新信息。
??第二十三條?相關人員被衛生健康主管部門、藥品監督管理部門注銷執業注冊、撤銷或者吊銷執業證書、撤銷衛生專業技術資格證書的，定點醫藥機構應在行業主管部門相關文書送達之日起5個工作日內書面告知經辦機構。
??第二十四條?相關人員變更執業（就業）機構的，應當重新登記備案，累積記分。
??第二十五條?定點醫藥機構向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。實時將相關責任人員的醫保支付資格暫停、終止情況通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式公開，確保參保人員或者其近親屬、監護人就醫購藥等醫療服務過程中充分知曉。
??對仍堅持要求由被暫停、終止醫保支付資格的相關責任人員提供醫藥服務的參保人員，定點醫藥機構需書面告知該參保人員或者其近親屬、監護人，此類人員提供的醫藥服務需由個人全額支付，醫療保障基金不予結算（急診、搶救等特殊情形除外），并在向參保人員出具的醫療費用明細清單上依項標識，注明“不符合醫保支付資格管理規定，不予醫保報銷”。
??由于定點醫藥機構未履行本條第一款、第二款規定的義務，造成參保人員不能按規定享受醫療保障待遇的，定點醫藥機構應當承擔賠償責任。
第四章? 記分分值
??第二十六條??醫療保障部門在對定點醫藥機構作出行政處罰或者協議處理時，作出處理的部門一并認定相關責任人員的責任（即作出行政處罰的，由行政部門認定相關責任人員的責任；作出協議處理的，由經辦機構認定相關責任人員的責任），經辦機構根據行為性質和負有責任程度等對相關責任人員進行記分。
??定點醫藥機構違法違規使用醫療保障基金行為既受到行政處罰又受到協議處理的，由經辦機構作出協議處理時一并認定相關責任人員的責任。
??第二十七條??根據相關責任人員違法違規使用醫療保障基金行為的嚴重程度，一次記分的分值檔次為1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。
??記分周期為一個自然年度，滿分為12分。記分在一個自然年度內累積計算，下一個自然年度自動清零。
??第二十八條?相關責任人員有下列情形之一，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，一次記1—3分：
??（一）所在定點醫藥機構違反醫保協議約定受到經辦機構協議處理，協議處理方式包括：2號令第三十八條第四項規定的“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”、3號令第三十五條第三項規定的“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”，該人員負有責任的；
??（二）公立醫療機構相關人員在執行藥品耗材集中帶量采購政策時，無正當理由超過規定要求使用高價非中選產品，被醫療保障部門通報的；
??（三）其他應記1—3分的情形。
??第二十九條?相關責任人員有下列情形之一，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，一次記4—6分：
??（一）所在定點醫藥機構或者科室（部門）涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條的規定作出行政處罰，該人員負有責任的；
??（二）其他應記4—6分的情形。
??第三十條?相關責任人員有下列情形之一，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，一次記7—9分：
??（一）為非登記備案相關人員，或者登記備案狀態為暫停、終止的相關責任人員冒名提供醫療保障基金結算的；
??（二）其他應記7—9分的情形。
??第三十一條?相關責任人員有下列情形之一，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，一次記10—12分：
??（一）所在定點醫藥機構或者科室（部門）涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第四十條的規定作出行政處罰，該人員負有責任的；
??（二）因違反醫藥購銷、醫療服務等相關法律法規和規章，被行業主管部門注銷執業注冊、撤銷或者吊銷執業證書、撤銷衛生專業技術資格證書的；
??（三）其他應記10—12分的情形。
??第三十二條?對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：
??一般責任者，是指在其職責范圍內，不履行或者不正確履行自己的職責，對違法違規使用醫療保障基金負面情形的發生起配合作用的相關責任人員。
??重要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或者不正確履行自己的職責，對違法違規使用醫療保障基金負面情形的發生起主動作用的相關責任人員。
??主要責任者，是指在其職責范圍內，不履行或者不正確履行自己的職責，對違法違規使用醫療保障基金負面情形的發生起決定作用的相關責任人員。
??第三十三條?對同一違法違規使用醫療保障基金負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者，按對應記分檔次從低到高記分。
??對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或者減輕一檔記分。
??對強迫或者教唆他人違法違規、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或者加重一檔記分。
第五章? 記分處理
??第三十四條經辦機構、定點醫藥機構應當根據記分結果，對相關責任人員采取以下管理措施：
??（一）記分達到3分的，定點醫藥機構對相關責任人員進行談話提醒，組織相關責任人員參加醫療保障政策法規和相關知識的學習。
??（二）記分達到6分的，經辦機構對相關責任人員進行談話提醒，組織相關責任人員參加醫療保障政策法規和相關知識的學習。
??（三）累積記分達到9分的，暫停醫保支付資格1個月；一次性記分達到9分的，暫停醫保支付資格2個月。
??（四）累積記分達到10分的，暫停醫保支付資格3個月；一次性記分達到10分的，暫停醫保支付資格4個月。
??（五）累積記分達到11分的，暫停醫保支付資格5個月；一次性記分達到11分的，暫停醫保支付資格6個月。
??（六）累積記分達到12分的，終止醫保支付資格，終止之日起1年內不得再次登記備案。
??（七）一次性記分達到12分的，終止醫保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。
??第三十五條?一個自然年度內，定點醫療機構登記備案狀態為暫停或者終止的人次超過相關人員總人數50%但不滿75%的，經辦機構可以中止該定點醫療機構的醫保協議；超過75%的，可以解除該定點醫療機構的醫保協議。
??定點零售藥店相關人員的登記備案狀態為暫停的，經辦機構可以中止該定點零售藥店的醫保協議，相同相關人員的定點零售藥店的醫保協議同時暫停；登記備案狀態為終止的，經辦機構可以解除該定點零售藥店的醫保協議，相同相關人員的定點零售藥店的醫保協議同時解除。
第六章? 記分執行
??第三十六條?醫療保障部門擬對相關責任人員違法違規使用醫療保障基金行為予以記分的，應當在行政處罰事先告知或者協議處理征求意見環節一并將相關責任人員的責任認定情況書面告知定點醫藥機構，由定點醫藥機構通知相關責任人員。
??定點醫藥機構對擬作出的行政處罰、協議處理進行陳述、申辯時，可一并對擬責任認定情況提出陳述、申辯意見。
??第三十七條?經辦機構在作出協議處理之日起5個工作日內，或接到醫療保障行政部門作出的行政處罰文書后5個工作日內，或接到相關行政部門作出的有關本實施細則第三十一條第二項所列情形的文書后5個工作日內，制作《福建省定點醫藥機構相關人員違法違規使用醫療保障基金行為記分通知書》（以下簡稱《通知書》），告知相關責任人員發生本次記分處理行為所在的定點醫藥機構，并抄送該相關責任人員其他執業（就業）的定點醫藥機構，由定點醫藥機構通知當事人。
??第三十八條?相關責任人員登記備案狀態需要維護為暫停或者終止的，其所在定點醫藥機構根據《通知書》維護登記備案狀態。由于定點醫藥機構未及時維護相關責任人員登記備案狀態，造成醫療保障基金損失的，定點醫藥機構應當承擔賠償責任。
??第三十九條?相關責任人員初次違法違規使用醫療保障基金，屬于本實施細則第二十八條、第二十九條之情形的，可以不予記分。初次違法違規，是指相關責任人員一個自然年度內在同一醫保統籌區范圍內第一次實施同一類型同一項目的違法違規行為。
??第四十條?在同一次監督檢查中，發現相關責任人員有不同類型違法違規使用醫療保障基金行為的，應分別記分，累加分值。同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分。
??多點執業的醫師在各執業點記分應累積計算。
??擔任多家定點零售藥店主要負責人的人員，在各定點零售藥店記分應累積計算。
??第四十一條?行政處罰、協議處理決定被依法變更或者撤銷的，相應記分應當變更或者撤銷。
第七章? 異議申訴
??第四十二條?定點醫藥機構或者相關責任人員對記分結果、登記備案狀態動態維護有異議的，可自收到《通知書》之日起10個工作日內，以書面形式向經辦機構提出申訴，說明理由并提供相關證明材料。陳述申辯材料需經相關責任人員簽字并由定點醫藥機構蓋章確認。
??第四十三條?經辦機構應當自收到申訴材料之日起20個工作日內完成復核，向定點醫藥機構反饋復核意見，由定點醫藥機構通知當事人。
??對存在爭議的專業問題，經辦機構可以組織相關專家進行評議或者委托第三方專業機構出具評估意見。評議、評估時間不計入復核意見反饋時限。
??第四十四條?定點醫藥機構對經辦機構的復核意見仍有異議的，可以請求同級醫療保障行政部門協調處理。
??第四十五條?異議申訴期間，記分處理措施不停止執行。
第八章? 修復恢復
??第四十六條?相關責任人員因違法違規使用醫療保障基金行為受到記分處理后，符合以下情形之一的，可以申請記分修復：
??（一）主動參與所在定點醫藥機構醫保管理工作或者政策法規宣傳工作的；
??（二）參加醫療保障部門組織的醫療保障政策法規和相關知識學習的；
??（三）參加醫療保障部門組織的公益活動的；
??（四）參加醫療保障部門組織的政策研究的；
??（五）協助醫療保障部門開展醫療保障基金使用監督管理工作的。
??相關責任人員一次性被記分達到12分的，不予記分修復。
??第四十七條?記分修復的減免幅度為：
??（一）主動參與所在定點醫藥機構醫保管理工作或者政策法規宣傳工作的，一次減免0.5分，或者縮減暫停、終止期限15日；
??（二）參加醫療保障部門組織的醫療保障政策法規和相關知識網上學習5日內累積滿3小時且考試合格的，一次減免1分，或者縮減暫停、終止期限1個月；
??（三）參加醫療保障部門組織的醫療保障政策法規和相關知識現場學習累積滿3小時且考試合格的，一次減免1分，或者縮減暫停、終止期限1個月；
??（四）參加醫療保障部門組織的公益活動的，一次減免1分，或者縮減暫停、終止期限1個月；
??（五）參加醫療保障部門組織的政策研究的，一次減免1分，或者縮減暫停、終止期限1個月；
??（六）協助醫療保障部門開展醫療保障基金使用監督管理工作的，一次減免2分，或者縮減暫停、終止期限2個月。
??符合前款第一項規定的情形的，經相關責任人員所在定點醫藥機構初步認定后將相關證明材料報經辦機構復核，經復核合格的，予以記分修復；符合前款第四項至第六項規定的情形的，由醫療保障組織活動的部門對相關責任人員進行評價，經評價合格的，予以記分修復。
??符合本條第一款規定的情形且表現突出的，經經辦機構提出、醫療保障行政部門負責人集體研究，對相關責任人員予以的記分修復可以超過本條第一款規定的減免幅度，但不得超過本實施細則第四十八條規定的減免幅度。
??第四十八條?在一個記分周期內累積最高減免記分6分，或者縮減暫停、終止期限6個月。
??對于相關責任人員的記分修復，由其所在定點醫藥機構向經辦機構提出記分修復申請。經辦機構應當自收到申請之日起5個工作日內完成對相關責任人員整改情況的審核，向定點醫藥機構反饋審核意見，由定點醫藥機構通知當事人。
??第四十九條?相關責任人員登記備案狀態暫停、終止期滿前15個工作日內，由相關責任人員提出申請，經其所在定點醫藥機構同意后，報送經辦機構評估。經辦機構應當自收到申請之日起10個工作日內完成評估，向定點醫藥機構反饋意見，由定點醫藥機構通知當事人。
??第五十條?定點醫藥機構根據經辦機構反饋的評估意見維護相關責任人員的登記備案狀態。
??通過評估的，相關責任人員醫保支付資格予以恢復，登記備案狀態維護為正常。暫停資格恢復的，一個自然年度內記分累積計算；終止資格恢復的，應當重新登記備案并作出服務承諾。
??未通過評估的，相關責任人員醫保支付資格不予恢復，登記備案狀態不予變更。
??第五十一條?經辦機構應在每季度首月15日前向同級醫療保障行政部門報送上一季度定點醫藥機構相關責任人員的記分和處理情況。
第九章? 監督管理
??第五十二條?各級經辦機構應當將定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理情況納入服務協議管理、年度考核范圍及醫藥機構誠信管理體系。
??第五十三條?各級醫療保障行政部門及時將定點醫療機構、定點零售藥店涉及醫療保障基金使用的相關人員的記分與處理情況依部門職責通報同級衛生健康、藥品監管等行政管理部門。
??衛生健康、藥品監管等行政管理部門定期將查處的涉及記分情形的違法行為通報同級醫療保障行政部門，經辦機構依據規定采取措施規范定點醫藥機構醫保支付資格管理。
??第五十四條?鼓勵社會力量參與相關人員醫保支付資格管理工作，動員行業協會組織等力量廣泛參與，發揮各自優勢，促進形成社會共治格局。
第十章? 附則
??第五十五條?本實施細則《記分分值》一章根據《指導意見》附件2《記分規則（2024年版）》制定。《記分規則（2024年版）》如有更新，按新規定執行。
??省醫療保障部門如有出臺相關責任人員具體責任認定規則的，按具體責任認定規則執行。
??第五十六條?相關責任人員醫保支付資格記分，以對定點醫藥機構在本實施細則施行之日起發生的違法違規使用醫療保障基金行為予以的行政處罰、協議處理作出時為記分時點。
??第五十七條?本實施細則由福建省醫療保障局負責解釋。
??第五十八條?本實施細則自2025年3月1日起施行，有效期5年。在本實施細則施行之日前發生的違法違規使用醫療保障基金行為不納入醫保支付資格管理。
