呼和浩特市、包頭市、錫林郭勒盟、烏蘭察布市、鄂爾多斯市、巴彥淖爾市衛生局，廳直屬各醫院，內蒙古醫學院各附屬醫院，呼和浩特市第一醫院，武警內蒙古總隊醫院：
???? 現將《自治區級新農合定點醫療機構即時結報工作實施方案》印發給你們，請認真落實，扎實開展即時結報工作。
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二〇一一年五月二十三日
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內蒙古自治區級新農合定點醫療機構即時結報工作實施方案
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為貫徹落實新醫改精神，加快推進、有效規范自治區級新型農村牧區合作醫療（以下簡稱新農合）定點醫療機構即時結報工作，特制定本實施方案。
一、工作目標
在自治區級新農合定點醫療機構開展即時結報，是指參合人員在自治區級新農合定點醫療機構住院治療，出院時由定點醫療機構按規定初審并墊付應給參合人員的新農合補償費用，再由統籌地區新農合經辦機構定期與定點醫療機構結算的過程。
從2011年6月1日后，呼和浩特市、包頭市、烏蘭察布市、巴彥淖爾市、鄂爾多斯市、錫林郭勒盟的新農合病人，在內蒙古自治區醫院、內蒙古自治區中蒙醫醫院、內蒙古自治區婦幼保健院、內蒙古精神衛生中心、內蒙古自治區第四醫院、內蒙古醫學院第一附屬醫院、內蒙古醫學院第二附屬醫院、內蒙古醫學院附屬人民醫院、呼和浩特市第一醫院、武警內蒙古總隊醫院等10家自治區新農合定點醫療機構住院治療，符合即時結報要求的，出院時在醫院領取醫藥費用補償資金，當地新農合經辦機構不再辦理符合即時結報條件在上述醫院住院病人的補償事宜。
醫療機構和新農合經辦機構必須在網上審核出院病人醫藥費用資料，實行在網絡直視下，新農合經辦機構適時監控，網上審核確認后，醫院實行出院病人即時結報。
二、基本原則
（一）健全機制，加快推進。不斷完善即時結報工作程序，規范運作流程。進一步加強和完善新農合信息化建設，各地各定點醫療機構要按照《自治區衛生廳關于做好自治區級新農合定點醫療機構出院病人即時結報工作的通知》（內衛農〔2011〕266號）要求，完善信息接口和相關功能，并與自治區新農合信息平臺無縫對接，實現信息的互聯互通。
（二）統一方案，規范操作。各地要認真貫徹執行自治區級新農合統籌補償方案，10所自治區級定點醫療機構實行統一的住院起付線和補償比例，每年由自治區衛生廳根據新農合籌資水平調整補償方案。定點醫療機構要嚴格執行全區統一的新農合報銷基本藥物目錄、新農合基本診療項目目錄，保證參合人員在同一醫療機構享受同等補償政策，增強即時結報工作的可操作性，也為各級衛生行政部門加強對即時結報工作的監管創造便利條件。
（三）網上審核，按月結算。各新農合經辦機構確保新農合網絡暢通，固定專人實施網上審核，并在定點醫療機構提出病人出院審核請求后1小時內完成審核確認。定點醫療機構接到新農合經辦機構確認通知后，1小時內辦完補償費用支付手續。每月定點醫療機構將上月墊付的費用匯總表報新農合經辦機構核準，新農合經辦機構在接到醫療機構費用匯總表5個工作日內將核準的費用劃撥到定點醫療機構。
三、工作要求
（一）設置工作機構。定點醫療機構應根據即時結報工作需要，設置新農合費用補償結算工作機構，按照每150張床位1人的標準，配備不少于2名專職工作人員（包括財務和醫務人員）管理經辦即時結報的具體業務，配備計算機、復印機、數碼相機等信息化管理所需的辦公設施，并在出院結算處設立新農合補償專用窗口。
（二）明確部門職責。定點醫療機構新型農村牧區合作醫療管理辦公室（以下簡稱合管辦）牽頭負責本醫療機構即時結報工作，重點包括就醫補償流程和規章制度的制定、服務行為的監管、政策培訓及協調等；臨床科室負責參合人員的身份鑒別、醫療服務及政策宣講等；財務部門負責參合人員的費用補償、墊付補償款的申請與結算等；信息部門負責就醫補償信息在線傳輸的技術支持，醫院管理（HIS）系統與新農合信息系統的無縫對接、日常管理與維護及各種相關報表數據的采集、上傳等。
（三）健全工作制度。規范新農合入、出院流程、補償結算辦法等相關工作程序，建立和完善首診負責制、合管辦定期查房制、參合人員管理規定等規章制度，規范報銷審核的票據管理，并對臨床、醫技、財務收費、信息等相關工作人員進行全員培訓，提高新農合管理能力和服務水平。
（四）規范信息系統。定點醫療機構安裝與自治區新農合即時結報平臺聯網的新農合管理結算系統，并與HIS系統對接，為住院參合人員提供醫藥費用結算和補償報銷服務。定點醫療機構內部局域網應設置全區統一的新農合報銷基本藥物目錄、基本診療項目目錄等。
四、統一工作流程
（一）簡化轉診手續。參合農牧民因病情需要轉到自治區級新農合定點醫療機構住院治療，應在各旗縣（市、區）新農合管理經辦機構進行轉診備案，經辦機構要主動告知相關注意事項和本旗縣（市、區）外所有可開展即時結報新農合定點醫療機構名稱，由參合農民自主選擇。急診參合農牧民可先就診，入院一周內由參合患者或家屬通過電話告知參合地新農合管理經辦機構。在呼和浩特常期居住，具有呼和浩特市新城區、回民區、玉泉區、賽罕區居住證明（暫住證）的參合農牧民可不辦理轉診，出院時醫療機構應實行即時結報。各地應合理調整新農合統籌補償方案，對于未經轉診備案的可降低補償比例，引導參合農牧民的合理就醫流向，方便參合農牧民就醫。
重大疾病醫療保障試點的疾病患者的轉診審批手續按照有關規定執行。
（二）入院登記。定點醫療機構的工作人員在為參合人員辦理入院手續時，要認真核實其參合身份，必要時可拍攝其影像資料，上傳至統籌地區新農合經辦機構核實。確認身份后將其住院登記相關信息錄入新農合信息系統，并向參合人員發放新農合基本政策、補償流程、補償地點、補償時間、補償材料要求等即時結報有關宣傳材料，履行告知義務。
參合人員住院期間，定點醫療機構應適當降低住院押金的數額。
（三）出院結報。出院病人到定點醫療機構農合補償專用窗口即時申請補償，由醫院新農合工作人員進行審核后（主要對用藥情況、醫囑與收費情況、減免情況、外傷病人是否可以補償等），在網上申請病人出院，通知病人所在新農合經辦機構網上審核確認。然后由醫院打印補償結算單并簽署審核意見，同時在參合證上填寫補償記錄，根據補償結算單即時支付補償款。參合人員或其家屬在出院結算憑證上簽字。
參合人員跨年度住院的，按照出院時所在年度補償標準計算補償費用。
意外傷害等需要對致病原因進行審核鑒定的，或因信息系統故障、合作醫療證丟失、損壞等原因，不宜在定點醫療機構即時結報的，由參合人員全額結算醫療費用后，回所在統籌地區新農合經辦機構按規定進行補償。定點醫療機構應向其所在統籌地區新農合經辦機構說明情況并通過自治區新農合信息平臺提供其醫療費用清單、診斷、病歷、身份證、參合證、暫住證等住院信息。
五、建立結算撥付機制
（一）每月26日至次月25日為一個結算月，定點醫療機構每月26～29日匯總、整理上月26日—本月25日期間補償材料，（如3月26日匯總、整理2月26日到3月25日期間補償材料）需要將“新型農村牧區合作醫療本月結算申請表”（附件1）、“住院病人費用補償匯總表”（ 附件2）、“明細表”（附件3）和“內蒙古自治區單位資金往來收據”，加蓋醫院財務章，以及病人“新型農村牧區合作醫療住院補償結算單”（附件4），于次月5日前快遞各統籌地區新農合經辦機構。
（二）統籌地區新農合經辦機構通過自治區級新農合信息平臺對定點醫療機構的申報材料進行審核確認，并在收到申報材料的5個工作日內撥付其墊付的新農合補償資金，不得無故拖延或擅自減少墊付款的資金結算。根據需要，經同級財政部門同意，統籌地區采取向管理規范的定點醫療機構預付部分周轉金。
（三）統籌地區新農合經辦機構可實行先結算后審核的辦法，每月5日前抽取上個結算月出院的補償比例低、補償額度高的部分病例進行復核，抽查病歷數不應低于出院病例總量的5%。對不符合新農合政策的補償內容，每月15日前將扣款通知單發送至定點醫療機構，并主動與定點醫療機構溝通，定點醫療機構每月25日前完成對扣款項目的反饋及申訴，經統籌地區新農合經辦機構復審確認后，在下期回補款中予以扣回。
（四）定點醫療機構與新農合經辦機構在即時結報工作中發生爭議，雙方協商難以達成一致意見時，由自治區衛生廳調查處理。
（五）開展的重大疾病醫療保障試點的救治費用結算按照有關規定執行，不受新農合報銷基本藥物目錄和基本診療項目目錄的限制。
六、保障措施
（一）提高認識，加強領導。在自治區級新農合定點醫療機構開展即時結報工作，有利于方便參合人員及時報銷醫藥費用，有利于加強定點醫療機構監管，也有利于防范虛假發票報銷等弄虛作假騙取新農合基金行為的發生。各級衛生、財政部門、新農合管理經辦機構和定點醫療機構要充分認識實行自治區級定點醫療機構即時結報的重要意義，切實加強領導，精心組織，密切配合，扎實推進。要利用多種形式大力宣傳，讓廣大參合人員充分了解即時結報的主要政策和具體做法，確保把這項方便廣大參合人員的好事做細、做實、做好，促進新農合制度健康深入發展。
（二）規范管理，提高效率。各定點醫療機構要將執行新農合制度的情況作為科室責任目標管理和工作人員業務的考核內容之一，強化醫務人員新農合政策培訓，定期開展用藥和診療項目分析，定期考核評估新農合政策執行情況和費用控制情況。在確保新農合基金安全的前提下，要盡可能簡化辦事手續，縮短辦結時限，降低支付成本，方便參合人員辦理出院結算手續。要加強與各統籌地區新農合經辦機構的信息溝通，并設置舉報投訴電話和信箱，主動接受監督。
（三）強化監督，定期通報。各盟市衛生行政部門要切實加強對旗縣新農合經辦機構及定點醫療機構醫療服務行為的監督，嚴禁弄虛作假，采取出具假證明、假處方、假病歷、假票據等不正當手段騙取或變相騙取新農合補助資金；嚴禁擅自更改補償標準，降低或提高補償比例；嚴禁違反新農合基本診療服務項目和報銷基本藥物目錄；嚴禁有意拖延兌付或向參合農民索取、收取好處；嚴禁編造、虛報、瞞報新農合統計數據及相關信息。要將開展即時結報工作情況作為對旗縣新農合經辦機構和定點醫療機構日常考核的一項重要內容，定期組織專家對定點醫療機構進行督導檢查，定期分析通報各定點醫療機構參合人員平均住院費用、目錄外藥品和診療費用所占比例、實際補償比例等重要指標，對發現的違規行為，要給予嚴肅處理。各統籌地區新農合經辦機構也要主動接受參合農民、定點醫療機構和社會各界的監督。