近日，江西省醫保局聯合省財政廳、省衛生健康委和省中醫藥管理局印發了《關于做好中醫優勢病種按療效價值付費醫保支付管理改革試行工作的通知》（贛醫保字〔2024〕48號）(以下簡稱《中醫優勢病種試行工作通知》),現解讀如下：
??? 一、為什么要出臺《中醫優勢病種試行工作通知》？
??? 為深入貫徹落實《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》《國家醫療保障局 國家中醫藥管理局關于醫保支持中醫藥傳承創新發展的指導意見》，持續深化醫保支付方式改革，充分發揮中醫藥“簡便驗廉”的特色和優勢，對中醫優勢病種推行按療效價值付費的醫保支付支持政策，促進中醫藥傳承創新發展，更好滿足人民群眾對中醫藥健康服務的需求。
??? 二、《中醫優勢病種試行工作通知》的主要內容有什么？
??? （一）明確病種范圍。按照中醫優勢明顯、臨床路徑清晰、診療效果確切、質量安全可控、病例數量充足、費用相對穩定的原則，遴選制定了《江西省第一批適宜按病種付費的中醫優勢病種推薦目錄》，共121個中醫疾病名，映射了291個西醫診斷名稱。各統籌區可根據上述遴選原則，結合本地實際和結算數據，通過收集病種、初步篩選、專家論證、發文報備等流程，遴選確定本地中醫優勢病種，實施動態調整。
??? （二）明確醫療機構管理要求。經衛生健康部門批準的具有中醫診療服務資質并提供中醫住院服務的醫保定點醫療機構，有開展相關病種中醫藥治療服務經驗，具備獨立中醫優勢病種住院治療所需病區、實施中醫適宜技術治療相關診療場所、設備和足夠數量執業資格的專業醫師、護理人員，能夠承擔中醫優勢病種診療服務，并自愿遵守相關醫保支付政策的定點醫療機構，均可根據本院實際情況，在第一批適宜按病種付費的中醫優勢病種推薦目錄中選擇本院具備條件開展的中醫優勢病種，向業務主管部門報備，推進中醫優勢病種按療效價值付費改革工作。
??? （三）明確醫保支付結算政策。明確定點醫療機構在參保人就醫診療時以中醫診療為主，體現特色中醫診療服務，參保人出院結算后，按統籌區DRG/DIP結算要求上傳醫保結算清單（含相關費用及字段），其中西醫主診斷上傳中醫優勢病種中該病種對應的西醫診斷編碼，中醫主診斷上傳對應的中醫診斷編碼。對病組（種）中治率（中醫醫療服務項目、中藥飲片、中成藥三項費用之和占住院醫療總費用的比例）達到50%以上的病例，按與其對應西醫診斷病例的DRG/DIP病組（種）同等醫保支付標準進行結算。
??? （四）嚴格就醫管理。通過把握入院標準、規范住院治療、嚴格療效判定和嚴格醫保管理，要求定點醫療機構嚴格按照診療規范、臨床指南和臨床路徑，以及醫保基金管理使用的有關規定，因病施治、合理治療，規范中醫治療行為，提升中醫服務能力。
??? 三、醫療機構落實《中醫優勢病種試行工作通知》需要注意什么？
??? 《中醫優勢病種試行工作通知》要求定點醫療機構制定中醫優勢病種付費運行的內部管理制度、付費信息公示制度，嚴格醫療服務項目收費明細管理，遵循物價管理相關規定，保障患者的知情權、選擇權。
??? 要求定點醫療機構堅持合理診療，按照臨床路徑提供合理、規范的醫療服務，嚴禁過度醫療或服務不足。按照中醫藥服務特點施治，參照西醫治療綜合評價療效指標，制定出院療效判定標準，細化療效評判指標，病人出院后，要開展中醫診療效果測評或回訪，客觀公正評判治療是否有效，保證中醫治療服務質量。
??? 四、《中醫優勢病種試行工作通知》是否影響醫保基金安全?
??? 中醫優勢病種按療效價值付費醫保支付管理改革，仍在DRG/DIP技術框架范圍內和區域總額預算下實施，在確保質量安全和療效前提下，采用中醫傳統治療方式達到與西醫治療同等治療效果的，醫保按中醫疾病名對應西醫診斷名稱形成的病種（組）費用同等標準進行支付結算，引導中西醫同病同效同價，不額外增加醫保基金支出。
??? 五、《中醫優勢病種試行工作通知》的執行時間？
??? 該通知自2024年12月1日起正式執行。