11月29日，有微友向賽柏藍提供一份《關于四川省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”的實施意見（征求意見稿）》。瞬間各大微信群、微信朋友圈也傳開了，大家都在感嘆：“四川的兩票制也來了！”
從微友提供的信息，該文件落款單位為四川省醫改辦——根據文件要求，從2016年12月31日起，在全省公立醫療機構（除少數民族地區和其他地區基層醫療機構外）全面實施兩票制。
如果這份文件屬實，這意味著還有一個月的時間，四川大部分地區將推行兩票制。
今年年初，國務院辦公廳發布的《關于印發深化醫藥衛生體制改革2016年重點工作任務》中明確，醫改試點省份要在全范圍內推廣兩票制，鼓勵一票制，醫院和藥品生產企業直接結算貨款，藥企和配送企業計算配送費用。
此前醫改試點省份安徽、福建、江蘇、陜西省等省份，已相繼有兩票制政策落地。同樣，作為醫改試點省份的四川，也是業界重點關注的對象。
根據網傳的四川兩票制文件，有以下幾點值得注意：
1、僅要求部分地區公立醫院全面執行兩票制
根據文件要求，從2016年12月31日起，在全省公立醫療機構（除少數民族地區和其他地區基層醫療機構外）全面實施兩票制。流通企業在為少數民族地區和其他地區基層醫療機構配送藥品時，允許在“兩票制”的基礎上再開一次藥品購銷發票。
此前，就有媒體報道，國務院對于“兩票制”的實施意見將適當松綁。根據網傳實施意見的要求，許按照遠近結合、城鄉聯動的原則，鼓勵支持區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送“最后一公里”，允許在“兩票制”基礎上再開一次藥品購銷發票，以保障基層藥品的有效供應，即允許適當進行轉配送。
國藥控股行業分析師干榮富曾對媒體表示，我國醫藥商業發展并不均衡，一些省份商業集中度并不高，要在符合“兩票制”的前提下，實現對邊遠地區基層藥品的配送確實有難度。在此基礎上適當松綁，將提高基層藥品在農村邊遠地區的可及性。
如今看來，四川的兩票制政策，很大程度是往上述的適當松綁的方向因地制宜而制定。有業內人士認為，此做法也有利于兩票制的推廣，在城市公立醫院順利執行之后，再探索往基層推廣的方法，這樣極大提高基層藥品的保障能力。
2、大型流通企業可多開一票
根據文件規定，兩票制的界定是藥品生產企業到經營企業開具一次購銷發票，經營企業到醫療機構開具一次購銷發票。以下三種情況視同生產企業：
（1）生產企業或科工貿一體化企業（集團）內部僅銷售本企業的經營企業（僅限該集團1家經營企業）；
（2）進口總代理（僅限一家）；
（3）委托藥品生產企業或經營企業代為銷售藥品的藥品上市許可持有人。
對于藥品流通集團型企業內部向全資或控股子公司調撥藥品，是否視為一票這個此前業界爭議比較大的問題，四川省在對其的界定上也有了明確的解釋。
文件明確，國內流通集團型企業內部像全資或控股子公司調撥藥品可不視為一票，但是最多只允許開一次發票。
據賽柏藍了解，流通集團內部開票是否視為一票，一直都是業界爭論的焦點，從早前的福建，到安徽、江蘇、浙江，再到最近落地兩票制的陜西，均沒有對此項內容做明確規定。
有藥品流通行業人士表示，如果按照此前的界定，每個獨立法人企業開出的發票為一票，兩票制基本上難以落地。而如果內部不算一票，很多商業公司完全可以聯合起來，組成大型控股集團，然后變成內部開票，這與國家鼓勵企業做大做強、兼并重組、集團化集約化發展的政策方向就一致了。
近日，中共中央、國務院發布了《“健康中國2030”規劃綱要》，醫藥產業中指出，要推進醫藥流通行業轉型升級，提高流通市場集中度，形成一批跨國大型藥品流通企業。可以說，鼓勵大型藥品流通企業做大做強，是國家的發展要求，也是各省目前都在探索的方向。此前，福建正是通過兩票制，提高了商業集中度，從原來的上百家商業整合為11家具有合法配送藥品至醫院的商業公司。
有業內人士分析，截至目前，國內醫療流通企業有1.3萬家，但真正合規的不到三千家。通過執行兩票制，大量不合規的企業將被淘汰，也將提高流通市場集中度。
各省兩票制落地，迎來適度松綁
在國務院正式發文，明確醫改試點省份“兩票制”必須落地后，業界一片嘩然的同時，大家最關心的是政策什么時候開始落實。
從目前各省兩票制推進的進度來看，福建、安徽是已經真正落地，而陜西和廣東也發文，要求2017年開始實施。陜西甚至有不少醫院執行力超強，近期紛紛發出本院兩票制落地的通知。
其實，對于兩票制的實施，各省也開始適當松綁。
例如陜西的兩票制政策要求，自2017年1月1日起，陜西全省城市公立醫療機構藥品耗材采購實行“兩票制”，在確保基層藥品供應保障基礎上，縣、鎮、村醫療衛生機構適時推行“兩票制”。這種先由城市公立醫院執行兩票制，在城市公立醫院順利執行之后，再探索往基層推廣的方法，獲得許多業內人士的認可。
而在上文提到的四川省兩票制政策，目前只要求在全省公立醫療機構全面實施兩票制，少數民族地區和其他地區基層醫療機構除外，也是地方對于兩票制政策松綁的體現。
眾所周知，安徽的兩票制政策是從11月1日起，全省所有公立醫院同時執行兩票制。但是近日，也傳來適度松綁的好消息。據了解，近日安徽省六安市和黃山市分別公布了《實施兩票制偏遠山區鄉鎮名單》，這是否暗示著，這些偏遠山區能暫時不實施兩票制？
六安市轄區山區偏遠鄉鎮名單如下：
舒城縣：曉天鎮、山七鎮、高峰鄉、廬鎮鄉、河棚鎮、湯池鎮、五顯鎮。共7個。
霍山縣：大化坪鎮、漫水河鎮、上土市鎮、太陽鄉、太平畈鄉、磨子潭鎮、東西溪鄉、單龍寺鄉、諸佛庵鎮、佛子嶺鎮、落兒嶺鎮、與兒街鎮、下符橋鎮、但家廟鎮。共14個。
金寨縣：關廟鄉、花石鄉、槐樹灣鄉、長嶺鄉、果子園鄉、油坊店鄉、鐵沖鄉、桃嶺鄉、張沖鄉、吳家店鎮、天堂寨鎮、斑竹園鎮、白塔畈鎮、雙河鎮、湯家匯鎮、沙河鄉、燕子河鎮、全軍鄉、麻埠鎮、古碑鎮、青山鎮、梅山鎮、南溪鎮。共23個。
黃山市偏遠山區鄉鎮名單如下：
徽州區（3個）：富溪鄉、楊村鄉、洽舍鄉。
黃山區（7個）：新明鄉、龍門鄉、焦村鎮、烏石鎮、永豐鄉、新華鄉、新豐鄉。
歙縣（12個）：杞梓里鎮、三陽鄉、岔口鎮、武陽鄉、街口鎮、璜田鄉、長陔鄉、小川鄉、獅石鄉、石門鄉、金川鄉、新溪口鄉。
休寧縣（8個）：鶴城鄉、汪村鎮、流口鎮、板橋鄉、嶺南鄉、白際鄉、璜尖鄉、龍田鄉。
黟縣（4個）：柯村鎮、洪星鄉、宏潭鄉、美溪鄉。
祁門縣（8個）：古溪鄉、箬坑鄉、蘆溪鄉、祁紅鄉、溶口鄉、安凌鎮、新安鄉、鳧峰鎮。