貴州省定點醫藥機構相關人員醫保支付
資格管理實施細則（試行）
第一章?總則
??? 第一條?為進一步做好醫療保障定點醫藥機構相關人員醫保支付資格精細化管理工作，促進醫療保障基金合理使用，維護醫療保障基金安全，依據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫師法》《醫療保障基金使用監督管理條例》（以下簡稱“條例”）《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱“2號令”）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（以下簡稱“3號令”）、《國家醫保局?國家衛生健康委?國家藥監局關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》（以下簡稱“指導意見”）等法律法規、政策文件，結合我省實際，制定本實施細則。
??? 第二條?本細則適用于全省各級醫療保障部門對醫療保障定點醫藥機構涉及醫療保障基金使用的相關人員（以下簡稱相關人員）的醫保支付資格管理工作。
??? 第三條?堅持依法依規、客觀公正，確保相關人員醫保支付資格管理有序開展；堅持目標導向，落實責任到人，促進醫保支付資格精細化管理；堅持協同聯動，加強部門合作、信息共享，提升治理效能。
??? 第四條?相關人員主要包括兩類：一是定點醫療機構為參保人提供使用基金結算的醫療類、藥學類、護理類、技術類等衛生專業技術人員，以及定點醫療機構負責醫療費用和醫保結算審核的相關工作人員；二是定點零售藥店為參保人提供使用基金結算的醫藥服務的主要負責人（即藥品經營許可證上的主要負責人）和相關工作人員。
第二章?職責分工
??? 第五條省?醫療保障局統籌推進并規范全省定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理工作，指導統籌地區醫療保障部門開展相關人員醫保支付資格管理。按照國家醫保信息平臺統一建設要求，開發相關人員醫保支付資格管理模塊，配置智能審核和監控規則，推動健全工作標準和信息化管理工具，實現相關人員醫保支付資格信息省級集中，并向國家醫療保障局備案。
??? 第六條?各級醫療保障部門應根據指導意見和實施細則，結合本地實際，分級分類分步驟穩妥推進本行政區域相關人員醫保支付資格管理試點工作，做好政策宣傳解讀和輿論引導工作，并負責督促指導醫療保障經辦機構（以下簡稱醫保經辦機構）做好相關人員醫保支付資格管理經辦落地實施工作，加強對醫保經辦機構落實支付資格管理工作的監督管理。此外，各級醫療保障部門需及時將定點醫療機構、定點零售藥店涉及醫療保障基金使用的相關人員的記分與處理情況通報同級衛生健康主管部門、市場監督管理部門，其中省級向省衛生健康委和省藥品監督管理局反饋。
??? 第七條?各級醫保經辦機構負責定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理具體實施工作，負責記分、處理，并載入相關人員“一醫一檔”數據庫，定期向同級醫療保障行政部門報送。對違法或違反服務協議的定點醫藥機構的相關責任人員，在對定點醫藥機構作出行政處罰或協議處理的基礎上，根據行為性質和負有責任程度等對相關責任人員進行記分，當記分達到一定分值，暫停或終止相關責任人員醫保支付資格和費用結算。
??? 第八條?各級衛生健康主管部門履行行業主管責任，加強對醫療機構、醫務人員及醫療服務行為的監督指導，依法對醫療保障部門移送的涉及衛生健康部門職能的定點醫療機構相關人員記分和處理情況進行后續處理。
??? 第九條?市、縣兩級市場監督管理部門落實屬地監管責任，加強對本行政區域內定點零售藥店藥械銷售行為的監督檢查，依法對醫療保障部門移送的定點零售藥店主要負責人及相關工作人員記分與處理情況，涉及違反《中華人民共和國藥品管理法》的行為進行調查處理；及時將查處的定點零售藥店違法行為通報同級醫療保障行政部門；省藥品監督管理局按職責指導市、縣兩級市場監督管理局做好相關工作。醫保經辦機構根據同級醫療保障行政部門反饋的市場監督管理局通報情況，依據規定采取有效措施規范相關人員定點零售藥店醫保支付資格管理。
??? 第十條?定點醫藥機構要壓實主體責任，建立內部管理制度和相關人員醫保支付資格內控制度，落實對涉及醫療保障基金使用的相關人員的管理要求，承擔本機構醫療保障相關法律法規和政策的培訓；按照國家、省統一的接口規范實現與醫保信息平臺相關人員醫保支付資格管理模塊聯通，并按規定完成相關人員登記備案及動態維護工作；組織相關人員作出服務承諾，確保相關人員知曉并遵守服務承諾，并督促指導相關人員遵守法律法規和服務協議。鼓勵定點醫藥機構將相關人員醫保支付資格管理與年度考核、內部通報等激勵約束管理制度掛鉤，調動相關人員規范使用醫保基金的積極性。
第三章?協議管理
??? 第十一條?相關人員按照其執業（就業）的定點醫藥機構與醫保經辦機構簽訂的服務協議，即獲得醫保支付資格（不涉及行政許可準入和事前備案），為參保人提供醫藥服務，并納入醫保監管范圍。相關人員應當按照醫療保障服務協議約定，作出并履行服務承諾。
??? 第十二條?醫保經辦機構應將相關人員醫保支付資格管理中登記備案、服務承諾、記分管理、狀態維護、醫保結算、信息化建設以及登記備案狀態為暫停或終止的人次占比等情況納入協議管理范圍，相關工作落實情況與協議續簽等掛鉤。
??? 第十三條?醫保經辦機構按規定與定點醫藥機構簽訂醫療保障服務協議，加強定點醫藥機構協議管理，落實相關人員醫保支付資格管理要求，制定完善相關人員服務承諾書、記分處理通知書等文書，做好記分管理、信息核查等工作，加強醫保基金審核結算管理。定點醫藥機構按要求做好相關人員登記備案、服務承諾、狀態維護、醫保費用申報等工作。
??? 第十四條?醫保經辦機構健全完善定點醫藥機構績效考核機制，將相關人員醫保支付資格管理情況納入考核范圍，合理設置考核指標，考核結果與服務質量保證金掛鉤；并將定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理情況納入醫藥機構誠信管理體系。
第四章?登記備案
??? 第十五條?定點醫藥機構通過全國醫療保障信息業務編碼標準數據庫動態維護窗口，維護本機構相關人員信息，對已作出服務承諾的相關人員進行批量登記備案，取得國家醫保相關人員代碼。登記備案內容包括：醫保相關人員代碼、姓名、醫藥機構名稱及代碼、醫保區劃、執業類型、執業類別、執業范圍、專業技術職務、登記備案狀態等。
??? 第十六條?醫保經辦機構指導轄區內定點醫藥機構按照要求做好登記備案相關工作。
??? （一）登記備案應做到信息全面、及時準確、動態更新。
??? （二）經相關行政部門許可多點執業的醫師應當分別由其執業所在定點醫療機構進行登記備案。醫師執業機構發生變化的，要按規定程序重新進行登記備案。
??? （三）相關人員與所在定點醫藥機構因解除勞動合同或聘用合同、退休等未在定點醫藥機構執業（就業）或未在崗工作的，定點醫藥機構應當及時在動態維護窗口進行信息更新。
?? 第十七條?登記備案狀態包括：正常、暫停、終止。定點醫藥機構應當根據醫保經辦機構記分結果，對相關人員的登記備案狀態進行動態維護。
??? （一）登記備案狀態正常的相關人員，可以正常開展涉及醫保基金使用的醫藥服務、計費服務等，醫保經辦機構按規定與相關人員所在定點醫藥機構開展醫保費用結算。
??? （二）登記備案狀態暫停的相關責任人員暫停期內提供服務發生的醫保費用不予結算，急診、搶救等特殊情形除外。
??? （三）登記備案狀態終止的相關責任人員，終止其提供服務發生的醫保費用結算。
??? （四）登記備案狀態暫停或終止的相關責任人員，不影響其按照《中華人民共和國醫師法》《護士條例》《執業藥師注冊管理辦法》等相關規定開展執業活動。定點醫藥機構要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫和醫保費用結算。
??? 第十八條?在一家定點醫藥機構登記備案狀態為暫停或終止的多點執業醫師，在其他定點醫藥機構的登記備案狀態也同時為暫停或終止。
??? 第十九條?定點醫藥機構或部門（科室）被中止醫保協議、中止（責令暫停）涉及醫療保障基金使用的醫療服務，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為暫停；定點醫藥機構或部門（科室）暫停期滿后經評估恢復定點的，相關責任人員被暫停醫保支付資格時間仍未期滿的，其登記備案狀態仍為暫停，直至期滿；定點醫藥機構被解除服務協議，應一并將相關責任人員登記備案狀態調整為終止。相關人員對違法違規行為不負有責任的，登記備案狀態仍為正常，不影響其在其他定點醫藥機構的執業（就業）。
??? 第二十條?登記備案狀態暫停、終止期滿后，經相關人員提出申請，并通過醫保經辦機構評估，由醫藥機構維護為正常狀態。
??? 第二十一條?醫保經辦機構定期核查相關人員登記備案狀態，發現定點醫藥機構未按要求維護的，責成該定點醫藥機構立即整改到位。拒不整改的，按照協議處理，并扣減績效考核分數。由于定點醫藥機構未及時更新維護相關人員登記備案狀態，造成醫保基金損失的，由該定點醫藥機構承擔相應醫保基金損失。
第五章?服務承諾
??? 第二十二條?醫保經辦機構在與醫藥機構簽訂醫療保障服務協議時，向其提供相關人員履行服務承諾書文本，督促定點醫藥機構及時組織相關人員作出服務承諾。
??? 第二十三條?定點醫藥機構在簽訂醫保服務協議后，7個工作日組織相關人員通過簽署服務承諾書等形式作出服務承諾，及時將服務承諾情況報醫保經辦機構；未作出服務承諾的相關人員不得開展涉及醫保基金使用的醫療服務。
??? 第二十四條?服務承諾應包括遵守法律法規和服務協議使用醫保基金，承諾為參保人提供合理、必要的醫藥服務，安全、高效、合規使用醫保基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等內容。
??? 第二十五條?相關人員出現違反服務協議、違背服務承諾等行為，醫保經辦機構可根據規定，參照記分標準對相關人員記分。
第六章?記分管理
??? 第二十六條?記分以行政處罰、協議處理作出時為記分時點。相關人員記分在一個自然年度內累加計算，下一個自然年度自動清零。
??? 第二十七條?醫保經辦機構對違法或違反服務協議的定點醫藥機構的相關責任人員，根據行為性質和負有責任程度等對相關責任人員進行記分。
??? （一）在同一次監督檢查中，發現涉及醫療保障基金使用的相關責任人員有不同類型違法違規行為的，應分別記分，累加分值。
??? （二）同一違法違規行為涉及不同負面情形的，按最高分值記分，不分別記分。
??? （三）多點執業的醫師在各執業點記分應累積計算。
??? 第二十八條?根據國家相關政策規定，依據規則執行情況，在保持總體穩定的前提下對記分規則動態調整（記分規則詳見附件）。
??? 第二十九條?醫保經辦機構依據記分情況，對涉及醫療保障基金使用的醫務人員采取相應管理措施：
??? （一）一個自然年度內記分累計達到3至8分，醫保經辦機構向相關責任人員所在定點醫藥機構通報記分情況，由定點醫藥機構進行談話提醒，定期組織醫保政策法規和醫保知識學習培訓。
??? （二）一個自然年度內記分累計達到9分，暫停醫保支付資格1個月；單次記分達到9分的，暫停醫保支付資格2個月；一個自然年度內記分累計達到10分，暫停醫保支付資格3個月；單次記分達到10分的，暫停醫保支付資格4個月；一個自然年度內記分累計達到11分，暫停醫保支付資格5個月；單次記分達到11分的，暫停醫保支付資格6個月。
??? （三）一個自然年度內記分累計達到12分，終止醫保支付資格，終止之日起１年內不得再次登記備案。
??? （四）單次記分12分，終止醫保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。
??? 第三十條?定點醫藥機構在一個自然年度內登記備案狀態為暫停或終止人次達到本機構登記備案人數的20％及以上50％（不含）以下的，給予暫停撥付醫保基金處理；達到50％及以上的，給予中止服務協議處理，中止時間原則上不得超過180日。
??? 第三十一條?定點醫藥機構應向相關人員開放登記備案狀態、記分等情況查詢。定點醫藥機構在收到相關人員支付資格被暫停、終止通知書后，7個工作日將相關人員支付資格被暫停、終止情況進行有效標識，并通過大屏、公示欄、掛號平臺等方式在一定范圍公開，確保患者及其家屬在掛號、就醫或醫療服務過程前充分知曉，明確告知該人員提供的醫藥服務，醫保基金不予支付。住院病人的主管醫生被暫停、終止醫保支付資格后，定點醫療機構應及時做好妥善處理，確保住院病人的救治與醫保費用結算不受影響，避免引發醫患矛盾，影響正常醫療秩序。
??? 第三十二條?記分原則。對相關責任人員負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度認定遵循以下原則：
??? （一）一般責任者是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起配合作用的相關責任人員。
??? （二）重要責任者是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起主動作用的相關責任人員。
??? （三）主要責任者是指在其職責范圍內，不履行或不正確履行自己的職責，對醫保基金使用違法違規負面情形發生起決定作用的相關責任人員。
??? 對同一醫保基金使用違法違規負面情形負一般責任者、重要責任者、主要責任者應按對應記分檔次內從低到高記分。對主動交代情況、如實說明問題、主動挽回損失、消除不利影響的相關責任人員，可在同一記分檔次內從輕記分或減輕一檔記分。對強迫或教唆他人違法違規、拒不配合、存在主觀故意、拒不改正的相關責任人員，可在同一記分檔次內從重記分或加重一檔記分。
第七章?結算清算
??? 第三十三條?定點醫藥機構應加強相關人員管理，對暫停或終止醫保支付資格的相關人員，及時暫停或終止其為參保人員提供與醫保基金使用相關的醫藥服務。相關人員被暫停或終止醫保支付資格后，定點醫藥機構不得申報其暫停或終止醫保支付資格后發生的醫保結算費用，其中被暫停的，急診、搶救等特殊情形除外。
??? 第三十四條?醫保經辦機構通過智能審核、人工審核等方式核查定點醫藥機構醫保費用，涉及被暫停或終止醫保支付資格的相關責任人員開具的醫保費用，不予支付相關費用。已支付的，應追回相關費用（第三十二條規定的特殊情形除外）。
第八章?修復恢復
??? 第三十五條?醫保經辦機構對相關責任人員的責任作出認定時，應綜合考慮違法違規行為產生的原因、行為性質、涉及醫保基金金額多少以及相關人員數量、責任大小等因素，對涉及金額較高、性質較惡劣的相關責任人員進行責任認定。
??? 第三十六條?各級醫療保障部門應當暢通異議申訴渠道，受理定點醫藥機構及其相關人員對記分結果、登記備案狀態動態維護異議提出的陳述、申辯，明確答復、修正時限，依法維護相關責任人員合法權益。對存在爭議的專業問題，應組織第三方專業機構或專家組進行評估鑒定，確保公平公正合理。
??? 第三十七條?相關人員提出記分修復申請的，經其所在定點醫藥機構審核同意后，報屬地醫保經辦機構。醫保經辦機構收到申請后，根據實施細則對相關人員整改情況進行復核，對積極改正、主動參與本機構醫保管理工作的可以采取減免記分、縮減暫停或終止期限等修復措施。
??? 第三十八條?修復途徑包括：線上線下學習培訓和現場參與醫保政策宣傳活動、飛行檢查、專項檢查等。
??? （一）省級醫保經辦機構建立完善支付資格記分修復管理信息平臺，相關人員通過線上學習達到一定課時并通過考試的，年度內可獲得一次修復，根據考試成績減免1—3分。各級醫保經辦機構結合修復申請情況，圍繞醫保基金使用法律法規、規章政策等，定期組織線下開展學習培訓及考試，修復標準與線上修復標準一致。
??? （二）相關人員可通過積極參與國家、省、市（州）統一組織的醫療保障政策制度宣傳活動、飛行檢查、專項檢查、參與醫保調研等活動進行修復，每有效參與一次，減免1分，一個自然年度最多不超過3分。
第九章?加強監督
?? 第三十九條?醫療保障部門依法對相關人員醫療服務行為以及遵守醫療保障法律法規的情況實施監管。
??? 第四十條?醫保經辦機構要充分發揮社會監督作用，通過設立意見箱、公布監督投訴電話、開展網絡調查、發放調查問卷等監督措施，及時掌握相關人員為參保人員服務的情況。定點醫藥機構應當向社會公開對相關人員的監督方式，接受醫療保險參保人員和社會各界的監督。
第十章?附則
??? 第四十一條?本實施細則自2025年3月1日起試行，原《貴州省基本醫療保險定點協議醫療機構醫師醫療服務管理辦法》（黔人社廳發〔2017〕17號）同時廢止。
??? 一、涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記1—3分：
??? （一）相關人員所在定點醫藥機構違反服務協議受到醫保經辦機構協議處理，協議處理方式包括：以2號令第三十八條第（四）款“要求定點醫療機構按照協議約定支付違約金”、3號令第三十五條第（三）款“要求定點零售藥店按照醫保協議約定支付違約金”，該人員負有責任的。
??? 二、涉及醫療保障基金使用的相關責任人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記4—6分：
??? 相關人員所在定點醫藥機構或科室涉及違反醫療保障相關法律法規，受到醫療保障行政部門依據《條例》第三十八條、第三十九條作出行政處罰，該人員負有責任的。
??? 三、涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記7—9分：
??? 四、涉及醫療保障基金使用的相關人員出現以下負面情形，一個自然年度內，根據行為性質和負有一般責任、重要責任、主要責任的責任程度，每次記10—12分：