??? 2024年，對于我國的醫療保障體系來說，是充滿變革與挑戰的一年。隨著國家對醫保基金的監管力度不斷加大，一場醫保監管“風暴”在業界引發震動。
??? 今年4月，國家醫保局等多部委聯合印發《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》，在全國范圍開展醫保基金違法違規問題專項整治工作。同時，一系列醫保改革措施頻頻出臺，包括定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理、醫保支付方式改革等，對醫保基金的監管力度在不斷強化。
??? 9月，無錫虹橋醫院騙保案件成為全國關注的焦點。事件曝光后，國家醫保局迅速派出了飛行檢查組進駐醫院開展專項檢查，對情況作出了回應，并督促有關部門進行后續處理、處罰、整改等工作。這起騙保案件，不僅引發了公眾對醫保基金安全的討論，也讓更多人對醫療保障基金的“飛行檢查”有了更加深入的了解。
??? 近年來，飛行檢查以其突然性、隱秘性、靈活性等特點，逐步運用于醫保基金監管領域，發現了一批醫保違法違規問題。
??? 國家醫保局介紹，2019年國家醫保局建立飛行檢查工作機制以來，5年間陸續組織200多個檢查組次，目前，國家醫保局飛行檢查已覆蓋全國所有省份，檢查定點醫藥機構500家。
??? “今年醫保監管打擊力度挺大的”“醫院藥店更要約束自己的行為，有制度有監管才能更規范”……
??? 回顧2024年的醫保基金監管工作，不少醫療行業人士都發出了這樣的感嘆。多位專家也表示，近年來醫保基金監管覆蓋范圍之廣、查處力度之大，均達到了前所未有的程度。
??? 這一年，醫保基金監管的高壓態勢，在行業內激起了層層漣漪。在這場“風暴”中，醫療機構的醫生、醫保局的工作人員、醫院醫保辦公室的工作人員，以及廣大患者，都感受到了變革。
??? “違規違法使用的醫保基金必須百分百追回”
??? “醫保局一年通報了不少騙保案，檢查力度真挺大的，去年我們醫院也被飛行檢查了。”歲末，在三甲醫院心內科工作的李霞（化名）醫生對記者聊起了近年來國家對醫保基金監管的重視以及自己了解到的騙保案件。
??? 所謂醫保飛行檢查，就是醫保部門針對醫保經辦機構、定點醫藥機構、醫藥企業、相關人員等醫保基金使用相關單位和個人，不預先告知的檢查。與過去常規的醫保檢查不同，飛行檢查具有突擊性、專業性和獨立性等特點。
??? 事實上，飛行檢查在醫保基金監管中并不是一個新事物。近年來，隨著打擊欺詐騙保案件的力度加大，飛行檢查逐漸走向制度化、專業化、常態化，成為打擊欺詐騙保行為的重要手段。
??? 2019年，國家醫保局印發《醫療保障基金監管飛行檢查規程》，并在全國范圍內開展了常態飛行檢查。2023年5月起，國家醫保局正式施行《醫療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》，進一步規范了飛行檢查工作，強化了飛行檢查機制，規范了飛行檢查程序，提升了飛行檢查效能，進一步加強飛行檢查的規范化和常態化。
??? 此外，國家醫保局、財政部、國家衛健委、國家中醫藥管理局在今年4月印發的《關于開展2024年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》明確，重點檢查2022年1月1日至2023年12月31日期間醫保基金使用、管理及有關內部控制制度建設、實施等情況，如有需要可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2024年度。
??? “與過去相比，現在的飛行檢查更加專業，檢查人員的水平也更高了。”一位參加過多次醫保飛行檢查的專家介紹，飛行檢查組通常由醫學、財務、信息、藥學等領域的專家組成，檢查過程非常嚴格、細致。例如，在檢查一家醫院時，檢查組不僅要查閱病例、醫囑、處方、收費清單等紙質材料，還要通過醫院的信息化系統查看醫生開具處方的時間、數量、品種等，從而判斷是否存在不合理診療、超量開藥、重復收費等問題。
??? “有一次，我們發現一家醫院將某種臨床用量小、市場占有率低的藥品串換成另一種臨床用量大、市場占有率高的醫保藥品，從而套取醫保基金。”上述飛行檢查專家說，他們通過查看醫院的采購記錄、入庫單、出庫單、醫囑單等，最終鎖定了醫院的違規事實。
??? “飛行檢查需要到現場去調病案，比對病例、手術記錄，診療記錄、收費清單、庫存耗材等，比對之后，找到其中的差異，才能發現這里面的貓膩，現在運用一些大數據的方式方法，比如說人臉識別技術方面，加密截圖驗證、建立信息平臺支撐等，但也無法代替現場檢查。現場監督檢查是要看病例，要跟醫生做訪談，要去看耗材出入庫的數據，經過多方比對，形成閉環。”長三角地區一位醫保基金監督負責人林玉（化名）對記者介紹，如果在檢查中發現醫療機構違法違規使用醫保基金后，會視金額給予罰款，涉及違規情節的，也會向全社會公開曝光。“違規違法使用的醫保基金必須百分百追回，另一方面也會有行政罰款。”
??? 國家醫保局會同有關部門嚴厲打擊欺詐騙保，2024年1月至11月，全國各級醫保部門共追回醫保資金242.3億元。今年前9月，醫保飛行檢查就已覆蓋所有省份，2024年已檢查500家定點醫藥機構，數量超過此前5年總和。
??? “駕照式記分”規范醫生行為
??? “現在國家對醫保基金監管力度很大，我們醫院被選為飛行檢查對象后，院領導非常重視，立即成立了自查自糾工作小組，對全院各科室進行了全面梳理和排查，發現問題立即整改。”李霞表示，通過自查自糾，醫院不僅規范了診療行為，還提高了醫保基金的使用效率。
??? 李霞已從事醫療工作二十多年了。在她看來，醫保監管“風暴”的來臨，既是一種挑戰，也是一種機遇。
??? “過去我們醫生在診療過程中，可能會忽視醫保基金的使用效率。”李霞說，“現在隨著醫保監管的加強，我們重新審視自己的診療行為，思考如何在保證治療效果的同時，降低醫保基金的消耗。”
??? 為了應對醫保監管的挑戰，李霞和她的同事開始積極學習醫保政策，了解醫保基金的使用規則。他們發現，通過優化診療流程、合理使用藥品和檢查項目，不僅可以提高醫保基金的使用效率，還可以減輕患者的經濟負擔。在李霞看來，醫保監管力度的加大，讓醫生們更加關注醫保基金的使用效率，也讓他們更加關注患者的實際需求。
??? 2024年9月，國家醫保局召開《關于建立定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度的指導意見》新聞發布會，會上表示，醫保監管對象將從機構向相關人員延伸。定點醫藥機構相關人員醫保支付資格管理制度是在醫保協議管理的框架下，對定點醫藥機構相關人員實行“駕照式記分”。在醫保部門監管工作中，如果發現相關人員違法違規行為，將按照問題的嚴重程度對其予以記分，一個自然年度內記分達到12分的，將終止醫保支付資格，終止期內所提供服務發生的醫保費用將不予結算。
??? “現在我們在診療過程中，會優先考慮使用醫保目錄內的藥品和檢查項目。”李霞說，“這樣做不僅符合醫保政策的要求，也可以讓患者更加信任我們。”
??? 除了醫療機構，醫保監管的“風暴”還吹向藥械產銷領域和定點零售藥店。去年，定點零售藥店首次被納入國家醫保局的飛檢工作中，今年又進一步加大了飛檢力度。與此同時，藥品耗材追溯碼工作也正在全國范圍內展開，醫保基金監管持續升級。
??? 今年5月，國家醫保局基金監管司對一心堂有關負責人進行了約談。約談指出，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、處方藥銷售不規范等問題，造成醫保基金損失。8月，國家醫保局發文指出，一心堂經過整改，已退回違規問題涉及的醫保基金1070余萬元。
??? “之前有親戚朋友把自家剩下未拆封的藥拿來給我，覺得不需要了，可以拿來給藥店再銷售。我都跟他們說不可以。”在社區開門診的張大夫對記者表示，現在有了藥品追溯碼，二次銷售的監管更加嚴格，也更能保障患者用藥安全。
??? 事實上，隨著零售藥店價格管理趨嚴，不少地區已在推進定點零售藥店的價格公示、監測和治理工作。今年11月，青海省西寧市醫保局通報了8起違規使用醫保基金典型案例，其中包含2起藥店“騙保”案例。此外，據湖北省宣恩縣醫保局消息，2024年初，縣醫保局開展定點藥店違規使用醫保基金問題專項排查整治工作，通過醫保大數據比對分析、現場核查病歷資料等方式發現了63起藥店違規案例。
???? “醫保辦是醫保基金的守門員”
??? 在西北地區某醫院醫保辦公室負責人劉主任看來，醫保監管“風暴”的來臨，讓醫院醫保辦公室的工作變得更加重要和復雜。
??? “過去，我們醫院醫保辦公室的工作主要是處理醫保費用的報銷和結算事宜。”劉主任說，“現在隨著醫保監管的加強，我們的工作變得更加復雜和重要。”
??? 劉主任介紹，醫院里所有參保患者的費用報表都會遞交到醫保辦，醫保辦需要審核病歷、處方、收費清單等，檢查每一筆錢款的報銷是否準確。此外，醫保辦的人員還要處理好醫保局下發的文件，做好所在醫院的醫保工作任務。
??? 根據醫院的工作管理規定，醫院醫保辦會接收醫保局下發的政策文件和通知，這些文件可能涉及醫保基金的使用、監管、醫療服務價格項目管理等，醫保辦的工作人員需要對這些文件進行深入學習和理解，以確保政策得到正確執行。在學習文件的基礎上，醫保辦公室會組織會議，會議可能會涉及醫院的多個部門，包括財務、醫療服務、行政管理等，在會議討論后，相關的流程負責人需要對文件進行簽字，確保每個人都能夠準確理解和把握政策要求。然后還要制定具體的執行計劃，按照政策內容執行相關工作，并監督政策的實施。
??? 此前，有北京大學首鋼醫院醫保辦主任陳暉曾對媒體表示，現在作為一個醫保辦主任，既要明白醫政、病案，還要了解采購、信息和醫工等方面的知識。在劉主任看來，近年來，醫保辦的工作確實逐漸多元和細致，隨著醫保工作內容的增加，醫保辦在醫療機構中的地位也逐漸上升。
??? “醫保辦是醫保基金的守門員，我們在醫院工作，很多時候會出現在醫院和醫保‘夾縫’中生存的狀況。”為了做好醫保監管工作，劉主任開始加強與醫保局、醫療機構和醫生之間的溝通和協作。他們定期向醫保局匯報醫保基金的使用情況，接受醫保局的指導和監督。同時，他們還積極與醫療機構和醫生溝通，了解他們的需求和困難，為他們提供政策咨詢和技術支持。
??? “例如，醫保支付方式DRG/DIP改革以來，有的醫生對政策不了解，這時就需要我們與部分臨床醫生和科室溝通，解釋現在醫保支付方式改革的具體內容。”劉主任介紹，此外，醫療機構的醫保辦公室身處一線，也會將實際工作中遇到的問題反饋給醫保局。
??? 在劉主任看來，醫保監管“風暴”的來臨，不僅讓醫院醫保辦公室的工作變得更加重要和復雜，也讓醫療機構和醫生們更加關注醫保政策的變化和要求。“在醫保辦工作確實有一定壓力，現在工作要求的就是不僅做好技術，更要懂得政策。”
??? 醫保基金進入大數據監管時代
??? 今年4月，國家醫保局等六部門聯合發布的《2024年醫保基金違法違規問題專項整治工作方案》，明確了專項整治工作的指導思想、工作重點、部門職責分工、工作舉措和工作要求。這份文件如同一顆石子投入湖面，激起了層層漣漪。
??? 《方案》聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。同時，利用大數據模型篩查分析苗頭性、傾向性、趨勢性問題，實現精準打擊。《方案》強調，聚焦虛假診療、虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保違法犯罪行為，開展嚴厲打擊。
??? 5月，國家衛健委、國家醫保局、國家市場監督管理總局等14部門印發《2024年糾正醫藥購銷領域和醫療服務中不正之風工作要點的通知》。通知指出，強化醫保基金監管，保持打擊欺詐騙保高壓態勢。實化細化醫保基金使用監督管理的具體細則，完善醫保法規體系。健全完善日常監督檢查工作機制，壓實各級監管職責。聯合開展飛行檢查，實現所有省份全面覆蓋。
??? 此外，今年無錫虹橋醫院欺詐騙保案曝光，引發社會廣泛關注。9月，國家醫保局派出飛行檢查組進駐無錫虹橋醫院檢查發現，該院以勾結中介或以免費體檢為名，拉攏誘導參保人員虛假住院，通過偽造醫學文書、虛構診療服務等，涉嫌欺詐騙取醫保基金。
??? 多位參加過地方醫保飛行檢查的專家表示，近年來，醫保基金監管如同一場席卷全國的監管“風暴”，其覆蓋范圍之廣、查處力度之大，均達到了前所未有的程度。
??? “我已經連續五年參加飛檢了，今年能感覺整個的態勢要求更高、更具體翔實；另一方面，國家樹立的自查自糾導向，給了醫療機構主動發現問題、主動整改的機會；第三是更注重大數據，利用信息化的手段。”林玉表示，醫療機構的不規范行為不僅損害了醫保基金的“大池子”，也影響了個人賬戶的“小池子”。因此，提高基金使用效率，減輕老百姓的醫療負擔，是醫保監管工作的重要目標。
??? 林玉提到，醫療機構不規范的行為，整體上面造成醫療資源的浪費。“比如住院1000塊錢能看好的病，可能由于醫院不規范的行為要花3000，那在花3000的情況下，除了醫保基金支付更多外，自己也要多掏錢，基金效率使用就低。如果把基金更有效使用，說不定可以把一些需要救命好藥給盤進來，老百姓可以用到更好的藥。所以打擊欺詐騙保實際上和每個人都有關。”
??? 此外，多位專家表示，近年來，大數據在醫保基金監管中的作用愈發明顯。從2022年國家醫保局探索開展大數據監管；到2023年通過大數據模型篩查出的可疑線索開展核查，查實并追回醫保資金3億余元；再到今年根據大數據模型線索開展專項飛檢的定點醫藥機構達到185家，查實欺詐騙保機構111家。醫保基金已進入大數據監管時代。
??? 資深醫改專家徐毓才表示，今年的醫保監管力度比較大，有幾個亮點：一是大數據應用更普遍，二是飛行檢查覆蓋面更大，不但增加了區域數和醫藥機構數，而且還有隨機抽查，三是檢查既有重點，也要求回頭看，強調問題整改的效果。“要注意的是，應該更加強調專業性，不能僅僅增加力度還要提高準度，避免誤傷。未來應該繼續在法治化、協同化、常態化和智能化方面提升監管水平。”
??? 對于未來監管工作中的大數據應用，國家醫保局也在2023年發布的《關于進一步深入推進醫療保障基金智能審核和監控工作的通知》中提出，到2025年底，規范化、科學化、常態化的智能審核和監控體系基本建立，“兩庫”建設應用、智能審核、反欺詐大數據智能監測分析更加成熟完善，信息化、數字化、智能化全面賦能醫保審核和基金監管，形成經辦日常審核與現場核查、大數據分析、全場景智能監控等多種方式的常態化監管體系，確保基金安全、高效、合理使用。