??? 一、為什么要出臺《關于健全基本醫(yī)療保險參保長效機制的通知》（以下簡稱“《通知》”）？
??? 近年來，我區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人數連續(xù)五年正增長，脫貧人口、監(jiān)測對象等特殊群眾參保率均達99%以上，基本醫(yī)保參保率持續(xù)穩(wěn)定在97%以上，參保質量持續(xù)提升，參保結構更加優(yōu)化，全民參保成果得到進一步鞏固。絕大多數群眾都能夠連續(xù)參保，為制度可持續(xù)運行作出了重要貢獻。但是，在制度運行過程中，仍然存在一些問題。一是動員繳費仍有堵點。近年來，部分群眾參保積極性不高，參保意識不強。要穩(wěn)住97%的全區(qū)平均參保率，在參保動員主體方面，應當從行政部門主導，轉向全社會共同推動。《通知》積極回應群眾訴求，對跨部門聯合動員方面給出了努力方向。二是籌資待遇政策仍需完善。由于醫(yī)療費用持續(xù)上漲，居民醫(yī)保個人繳費標準連續(xù)上漲，參保群眾希望完善居民醫(yī)保籌資機制；部分群眾缺乏共濟意識，身體健康時不愿參保，生病時選擇性參保，或中青年不參保，只給看病多花錢多的老人小孩參保。另外，連續(xù)參保群眾迫切希望得到一定激勵，每年沒病的人員也希望獲得一定政策傾斜。《通知》積極回應群眾的合理訴求，有針對性地完善籌資和待遇政策，更好維護全體參保人的利益。三是參保工作機制仍需健全。近年來，數字賦能醫(yī)保成效顯著，重復參保治理有效，我區(qū)參保數據質量持續(xù)提升，但各地參保動員一線工作人員還是強烈希望能夠更加及時實現部門數據共享，健全部門協(xié)同機制。《通知》針對工作協(xié)同中存在的問題，著力強化數據共享機制、部門協(xié)同機制、參保繳費服務、宣傳動員機制，為實現更加精準擴面提供堅實的基礎支撐。
??? 二、《通知》包括哪些內容？有什么特點？
??? 《通知》包括的主要內容有：一是完善激勵約束機制。提出對居民醫(yī)保連續(xù)參保人員和基金零報銷人員分別提高大病保險最高支付限額，對未在居民醫(yī)保集中參保期內參保或中斷繳費人員再參保的待遇等待期進行了明確，并為修復變動待遇等待期提供了途徑，這是居民醫(yī)保制度的重要完善。二是健全精準擴面機制。在全區(qū)推進建設“一人一檔”全民參保數據庫，助力各地精準參保擴面。三是完善參保動員機制。廣泛動員各單位，創(chuàng)新形式，豐富載體，營造良好參保氛圍。四是強化部門協(xié)同機制。進一步明確政府相關部門在參保工作中的職責，強化工作聯動。五是完善信息共享機制。依托數據共享交換平臺、數字政務一體化平臺推進信息共享，各部門協(xié)同推動參保擴面工作。六是健全完善保障機制。各地區(qū)按規(guī)定落實經費保障政策。有條件的地區(qū)可根據參保計劃完成情況及參保質量等情況給予激勵，充分調動基層積極性。
??? 《通知》的主要特點：一是聚焦重點。在完善籌資和待遇政策上，重點聚焦領取失業(yè)保險金人員、重度失能人員，創(chuàng)新提出一系列有效有力的工作機制，如支持職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍擴大至近親屬等，可用于支付已參保共濟對象參加居民醫(yī)保、居民長期護理保險的個人繳費和已參保共濟對象在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負擔的醫(yī)藥費用。二是著眼長效。對部門信息共享、協(xié)同推動參保擴面、控制醫(yī)療費用不合理上漲等方面作出了制度性安排。三是重視激勵。連續(xù)參保有激勵，沒看病沒花醫(yī)保基金的有獎勵，為斷保后的變動待遇等待期提供了修復機制，職工醫(yī)保個人賬戶共濟的范圍擴大，鼓勵有條件的地區(qū)探索以家庭為單位組織動員參保等。
??? 三、《通知》出臺后，參加基本醫(yī)保有哪些重大利好？
??? 《通知》發(fā)布后，參保人將可以享有六大紅利——“放、拓、提、獎、便、省”。
??? “放”：指繼續(xù)落實在常住地、就業(yè)地參加基本醫(yī)保不受戶籍限制的政策。推動外地戶籍中小學生、學齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保，靈活就業(yè)人員、農民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保。
??? “拓”：指拓寬個賬共濟范圍。支持職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍擴大至近親屬等，可用于支付已參保共濟對象參加居民醫(yī)保、居民長期護理保險的個人繳費和已參保共濟對象在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負擔的醫(yī)藥費用。
??? “提”：指連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險封頂線，也就是我們常說的最高支付限額。自2025年起，對連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的參保人員，之后每連續(xù)參保1年，提高居民大病保險最高支付限額2000元。
??? “獎”：指建立居民醫(yī)保基金零報銷人員的獎勵機制，當年沒有享受報銷的參保群眾，次年提高大病保險的最高支付限額2000元。
??? “便”：更加方便參保人員就近享受醫(yī)保服務，積極創(chuàng)造條件，及時將自愿申請且符合條件的村衛(wèi)生室納入醫(yī)保結算范圍，推動實時結算，推動集采藥品更多在基層落地，把集采紅利更多釋放給基層。
??? “省”：指讓群眾就醫(yī)辦事更省心。推進醫(yī)保電子地圖、醫(yī)保藥品比價信息公開、醫(yī)保錢包建設等便民利民應用工程的實施，群眾在“家門口”就可以辦理各類醫(yī)保業(yè)務。
??? 四、大家都很關心職工醫(yī)保個人賬戶里的錢能不能給家里人用，請問《通知》出臺后，職工醫(yī)保個人賬戶家庭共濟有什么新規(guī)定？
??? 職工醫(yī)保個人賬戶里的錢可以給家里人用，“家庭共濟能參保，幫助老人幫助小”。此次文件的出臺，不僅肯定了職工醫(yī)保個人賬戶共濟的做法，還進一步優(yōu)化了原本的個人賬戶共濟政策。特別是共濟范圍進一步擴大到近親屬等。文件規(guī)定，支持職工醫(yī)保個人賬戶共濟范圍擴大至近親屬等，可用于支付已參保共濟對象參加居民醫(yī)保、居民長期護理保險的個人繳費和已參保共濟對象在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥發(fā)生的個人負擔的醫(yī)藥費用。需要說明的是，職工醫(yī)保個人賬戶里的錢可以共濟，但是卡（碼）不能共用。
??? 五、為什么要設置居民醫(yī)保的連續(xù)參保激勵政策？
??? 與職工醫(yī)保相比，居民醫(yī)保非強制參保，自建立以來激勵機制相對欠缺。對連續(xù)參保、沒有生病、沒有發(fā)生醫(yī)保報銷的群眾缺少激勵政策。這次文件提出建立居民醫(yī)保的參保激勵政策，實施分類施策，鼓勵參保人員自我健康管理，鼓勵連續(xù)參保。需要說明的是，連續(xù)參保激勵和基金零報銷激勵每年分別可以獎勵2000元大病保險最高支付限額，累計提高總額不超過全區(qū)居民大病保險原封頂線的20%。
??? 六、基金零報銷激勵，是當年沒使用過醫(yī)保基金還是沒使用過大病報銷？
??? 《通知》提出，基金零報銷激勵，獎勵的是當年沒有使用過醫(yī)保基金的居民醫(yī)保參保群眾，即沒有使用過醫(yī)保基金報銷，包括門診、住院在內的所有的醫(yī)療費用，才能在下一年享受報銷激勵。基金零報銷激勵每年可以享受2000元的大病保險獎勵額度。
??? 七、為什么連續(xù)參保激勵、基金零報銷激勵獎勵的是大病保險最高支付限額？
??? 因為對參保群眾來說，大病是最容易導致因病致貧、因病返貧的。只要連續(xù)參保、基金零報銷，每年都可以享受增加后新的大病保險額度，等于每年額外獲得超過4000元的大病保險保障額度。使用了大病保險的獎勵額度后，零報銷激勵額度才會清零，重新計算。
??? 八、獎勵額度清零時，是針對所有的獎勵額度嗎？
??? 使用大病保險的獎勵額度后，只有零報銷獎勵額度清零，不針對連續(xù)參保激勵，只要連續(xù)參保并參加居民醫(yī)保滿4年，就一直可以享受連續(xù)參保這個激勵。如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。
??? 根據《通知》精神，如果當年發(fā)生了大病報銷并使用了獎勵額度，那么前期積累的零報銷獎勵額度就會被清零，第2年重新開始計算零報銷獎勵額度。
??? 九、為什么專門設定居民醫(yī)保非集中征繳期繳費和斷繳人員的等待期？
??? 醫(yī)保制度設置待遇等待期是適應我國國情的需要。與很多國家的社會保險采取強制參保不同，我國居民醫(yī)保當前還不是強制參保，設置等待期實際上是對所有參保人的保護。如果不采取必要的保護措施，就可能有部分人員選擇性參保繳費，在健康時不參保不繳費不做貢獻，在生病時參保繳費享受別人的貢獻，這對其他參保群眾來說是極不公平的。自感生病了再參保，用幾百元的繳費，平均報銷幾千元，嚴重損害全體參保人的權益。因此著眼制度長期可持續(xù)，需要對斷繳人員和未按時參保人員設定待遇等待期，在等待期里發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保將不予報銷。
??? 十、我區(qū)將如何推動參保宣傳？
??? 做好政策宣傳，推動全民參保。根據《通知》，每年9月份開展基本醫(yī)保參保集中宣傳活動，廣泛發(fā)動各級醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構等，創(chuàng)新宣傳形式，講好醫(yī)保故事，做好參保宣傳動員。同時積極依托社會力量，培養(yǎng)一批懂政策、善溝通、肯奉獻的參保宣傳動員隊伍。