??? 為進(jìn)一步完善異地就醫(yī)直接結(jié)算管理，規(guī)范門診慢特病跨省直接結(jié)算流程，維護(hù)醫(yī)保基金安全，自治區(qū)醫(yī)保局會同財(cái)政廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)門診慢特病結(jié)算病種范圍的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2024〕58號，以下簡稱《通知》）。現(xiàn)對有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
??? 一、《通知》出臺背景
??? 黨的二十大作出“落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算”的部署要求，今年政府工作報(bào)告也明確了“落實(shí)和完善異地就醫(yī)結(jié)算”的工作任務(wù)，自治區(qū)醫(yī)保局按照黨中央、國務(wù)院決策部署全力推進(jìn)疆內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算改革。2024年1-10月，我區(qū)參保人員跨省住院和門診直接結(jié)算207.80萬人次，醫(yī)療總費(fèi)用36.08億元，醫(yī)保報(bào)銷25.04億元，較上年同期增長95.02%；疆內(nèi)住院和門診直接結(jié)算359.93萬人次，醫(yī)療總費(fèi)用93.78億元，醫(yī)保報(bào)銷48.05億元，較上年同期增長12.32%。為落實(shí)習(xí)近平總書記“做到大病不出省，一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”的要求，合理確定異地就醫(yī)報(bào)銷政策，擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍，根據(jù)根據(jù)國家醫(yī)保局、財(cái)政部《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理服務(wù)的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕21號）、《關(guān)于穩(wěn)妥有序擴(kuò)大跨省直接結(jié)算門診慢特病病種范圍的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕19號）制定本《通知》，將跨省直接結(jié)算門診慢特病病種數(shù)量從5種增加到10種，提升人民群眾的獲得感、幸福感和安全感。
??? 二、《通知》主要內(nèi)容
??? 一是加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算管理。《通知》完善了異地就醫(yī)備案辦理流程，要求各地嚴(yán)格執(zhí)行《全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單（2023年版）》，保障多種渠道備案的材料統(tǒng)一，做好備案告知服務(wù)。同時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行跨省異地就醫(yī)備案政策，強(qiáng)化異地就醫(yī)備案管理，細(xì)化辦事承諾方式。
??? 二是合理確定異地就醫(yī)報(bào)銷政策。《通知》要求各地合理確定跨省異地就醫(yī)差異化結(jié)算報(bào)銷政策，臨時(shí)外出就醫(yī)人員報(bào)銷水平與參保地同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平保持合理差異。疆內(nèi)異地轉(zhuǎn)診人員支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)（含所有直接結(jié)算基金項(xiàng)，下同），非急診且未轉(zhuǎn)診的其他臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例降低20個(gè)百分點(diǎn)；跨省異地轉(zhuǎn)診人員支付比例降低15個(gè)百分點(diǎn)，非急診且未轉(zhuǎn)診的其他跨省臨時(shí)外出就醫(yī)人員支付比例降低25個(gè)百分點(diǎn)。
??? 三是擴(kuò)大跨省異地就醫(yī)慢特病結(jié)算病種。《通知》要求2024年底前，所有統(tǒng)籌地區(qū)作為就醫(yī)地提供慢性阻塞性肺疾病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、冠心病、病毒性肝炎、強(qiáng)直性脊柱炎等5種門診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算服務(wù)。在延續(xù)原有結(jié)算政策的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)跨省直接結(jié)算只是結(jié)算方式變化，并不改變參保地原有門診慢特病保障病種范圍。即參保地有相應(yīng)病種待遇的，支持參保人員享受門診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)，并合理確定跨省就醫(yī)差異化結(jié)算報(bào)銷政策，確保基金安全可持續(xù)；沒有相應(yīng)門診慢特病待遇的，按規(guī)定做好普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作。
??? 四是進(jìn)一步規(guī)范門診慢特病結(jié)算流程。《通知》從門診慢特病病種待遇認(rèn)定、資格識別、結(jié)算病種代碼和名稱互認(rèn)、分病種單獨(dú)結(jié)算、妥善處理退費(fèi)需求等5個(gè)方面進(jìn)一步規(guī)范門診慢特病跨省直接結(jié)算流程。
??? 五是強(qiáng)化就醫(yī)地管理責(zé)任。《通知》從加強(qiáng)日常審核、完善費(fèi)用協(xié)查、異地就醫(yī)費(fèi)用納入DRG/DIP管理三方面入手，要求就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將異地就醫(yī)人員納入本地同質(zhì)化管理，強(qiáng)化就醫(yī)地省級醫(yī)保部門監(jiān)督指導(dǎo)，壓實(shí)就醫(yī)地管理責(zé)任，做好跨省異地就醫(yī)費(fèi)用審核扣款情況的跟蹤監(jiān)測。
??? 六是優(yōu)化異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦服務(wù)。《通知》要求各統(tǒng)籌地區(qū)加強(qiáng)宣傳培訓(xùn)，在問題協(xié)同、業(yè)務(wù)審核、信息共享等方面加強(qiáng)異地就醫(yī)業(yè)務(wù)協(xié)同管理，建立健全每日報(bào)錯(cuò)治理機(jī)制、系統(tǒng)運(yùn)維報(bào)告機(jī)制、系統(tǒng)應(yīng)急處置機(jī)制，強(qiáng)化省級醫(yī)保部門與財(cái)政部門資金清算方面的協(xié)作配合。同時(shí)加強(qiáng)異地就醫(yī)直接結(jié)算監(jiān)測工作，不斷完善異地就醫(yī)基金監(jiān)管機(jī)制，進(jìn)一步推動區(qū)域監(jiān)管聯(lián)動，提升醫(yī)保基金監(jiān)管能力。