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??? 現將《黑龍江省醫療保障局關于加強醫療保障基金社會監督員管理工作的實施意見》印發給你們，請認真貫徹執行。
黑龍江省醫療保障局
2024年12月19日
黑龍江省醫療保障局關于加強醫療保障基金社會監督員管理工作的實施意見
??? 為強化社會監督作用，更好動員社會各界參與醫療保障基金監督，切實維護基金安全，根據《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）、《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）、《國家醫療保障局關于加強醫療保障基金社會監督員管理工作的指導意見》有關要求，結合我省實際，現就加強醫療保障基金社會監督員管理工作提出以下實施意見。
??? 一、總體要求
??? 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神，始終把維護醫保基金安全作為首要任務，強化體制機制和管理創新，鼓勵和支持社會各方面參與醫保基金監督，進一步規范社會監督員管理，促進社會監督員履職，推動醫保基金社會監督作用更好發揮，社會監督員隊伍建設更加穩定，筑牢基金監管群眾基礎，實現政府監管、社會監督和輿論監督的良性互動。
??? 二、重點工作
??? （一）嚴格社會監督員選任條件。
??? 社會監督員主要從人大代表、政協委員、媒體代表、定點醫藥機構代表、有關領域專家學者、參保群眾及其他熱心醫療保障事業相關人士中選任，其中，參保群眾選聘占比不低于60%。社會監督員應當為中華人民共和國公民，擁護黨的路線、方針、政策，踐行社會主義核心價值觀，堅持原則，公道正派，遵紀守法，保守秘密，關心、支持醫療保障事業，熟悉相關領域法律法規，具備專業技能，有較強社會責任感，堅守為民情懷，善于聯系群眾，能夠履行監督員職責。
??? （二）規范社會監督員選任程序。
??? 按照自愿原則，社會監督員通過公開選聘、特邀聘任、個人自薦、單位推薦等方式確定，選聘通知公告向社會公開。醫療保障部門綜合考慮候選人專業背景、工作經歷、年齡結構、地區分布等情況審核擇優選聘，突出專業性、代表性。建立完善選任名單公示制度，醫療保障部門向社會監督員頒發聘書，聘期一般為兩年。期滿后根據情況可以續聘。社會監督員名單可以適當方式向社會公開。
??? （三）促進社會監督員履職盡責。
??? 社會監督員應當學習了解醫保基金監管相關法律法規、政策文件和醫療保障知識。對定點醫藥機構及參保人員使用醫保基金情況進行監督，發現并及時反饋醫保基金違法違規行為線索。對參保單位、參保人員、醫療保障行政部門、醫保經辦機構及其工作人員依法依規履職等情況進行監督，提出完善醫保政策、優化醫保管理、強化基金監管等建議。
??? 社會監督員可通過明察暗訪、走訪群眾等方式收集意見和建議，可以書面或者電子郵件形式反映醫保基金監管工作中存在的問題和建議、舉報醫保基金違法違規行為并提供線索依據。
??? 社會監督員應當向聘任其的醫療保障部門每半年至少提交1份反映醫療保障基金使用、管理中的問題線索或加強醫療保障基金監督管理的意見建議，并及時以書面或電子郵件形式向醫療保障部門反饋。
??? 根據醫療保障部門安排部署，參加宣傳、培訓、研討、監督檢查等活動。關注民聲輿情，反映社會各方對醫保基金監管工作的意見、建議，主動參與網絡和媒體互動，弘揚正能量。
??? （四）健全社會監督員管理機制。
??? 社會監督員由選任單位進行組織管理，指定專門人員負責日常溝通和信息反饋工作。市級以上醫療保障部門應當按規定聘任社會監督員，完善考核退出機制，定期對社會監督員的工作情況進行考評，對不能按要求完成工作任務、不履行監督職能或不適宜繼續擔任的，及時予以解聘。建立社會監督員庫并實現動態管理。醫療保障部門應當結合工作實際。邀請社會監督員參加監督檢查實踐，拓展社會監督渠道，激發社會監督參與熱情。
??? 組織社會監督員開展培訓、調研等活動，定期召開社會監督員工作交流座談會，聽取社會監督員履行社會監督過程中收集的信息、意見和建議。根據工作需要，適時組織相關社會監督員召開專題性會議，聽取相關意見、建議。對社會監督員反映的情況和問題、轉遞的群眾來信和投訴舉報，做到及時處理、及時反饋辦理落實情況，確保社會監督機制運行通暢、發揮實效。
??? （五）加強社會監督員管理。
??? 社會監督員應當在國家法律法規規定的范圍內開展醫療保障基金社會監督工作；應當認真履行職責，嚴格保守秘密，公道正派、廉潔自律；不能給被監督對象帶來不便和增加負擔。
??? 社會監督員不得利用社會監督員的身份謀取不正當利益；不得在監督工作中接受或索取財物；不得以社會監督員身份或履行社會監督員職責為由，從事與醫療保障基金監督無關的活動；在監督過程中與被監督對象之間存在利害關系，可能影響監督公正實施的，應當回避；其他有關社會監督的規定。
??? （六）社會監督員終止聘任情形。
??? 一是違反第（五）項其中之一、情節嚴重或造成嚴重后果的；二是受到刑事處罰、行政處分、黨紀處分的，違反治安法律法規受到行政處罰，以及其他嚴重不良信用記錄的；三是申請報名的個人信息與事實不符影響聘任的；四是因個人原因無法勝任社會監督員工作或者不履行社會監督員職責的；五是本人提出申請要求停止聘任的；六是聘用期滿未續聘的；七是依據其他相關規定需要停止聘任的。
??? （七）加強社會監督員工作保障。
??? 各級醫療保障部門要根據工作需要為社會監督員履職提供便利條件。社會監督員工作為公益屬性，社會監督員提供欺詐騙保違法違規線索，經查證屬實的，按照《黑龍江省違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵實施細則》等醫療保障部門有關規定執行。探索健全社會監督激勵機制，有顯著成績的，由醫療保障部門予以表揚。有條件的地方，可對社會監督員參與監督檢查等工作予以經費保障。
??? 三、保障措施
??? 省醫療保障局負責統籌全省醫療保障基金社會監督員管理工做，組織工作調度，開展交流學習，對各地形成的經驗和方法模式，及時總結推廣。各市（地）級醫療保障部門負責統籌本地區醫療保障基金社會監督員管理工作，建立健全本地區醫療保障基金社會監督員管理制度機制，推動各統籌地區開展醫療保障基金社會監督工作，逐步建立穩定的社會監督員庫。各級醫療保障部門要充分認識醫療保障基金社會監督工作的重要意義，加強組織領導，強化責任落實，推進醫療保障基金社會監督常態化。