第一章 總 則
第一條 為加強和規范新型農村合作醫療（含城鎮居民醫保，下同）的醫療服務管理，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度的實施意見》（國辦發〔2003〕3號）、《江陰市人民政府關于2012年新型農村合作醫療制度實施意見》（澄政發〔2011〕140號）和《關于的通知》（澄新農合〔2011〕4號）等文件精神，特制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的定點醫療機構，是指經市新型農村合作醫療管理委員會辦公室（以下簡稱合管辦）審核，由市新型農村合作醫療管理委員會確定的，為新型農村合作醫療參合人員提供醫療服務的本市醫療機構。
第三條 江陰市人民醫院、江陰市中醫院實行總額預付支付方式，其住院結報、門診放化療考核不適應本辦法。
第二章 定點醫療機構管理
第四條 定點醫療機構必須懸掛由合管辦統一制作的定點醫療機構銅牌。
第五條 定點醫療機構有義務對參合人員的真實性進行審查，杜絕冒名住院、門診。對住院所發生的各項檢查、治療和用藥等情況均應在病歷內填寫清楚，書寫規范，以便核查。對住院病歷中不作記錄的檢查、治療、用藥等費用和無法核查的醫療費用，新型農村合作醫療基金管理部門不予結報補償。
第六條 定點醫療機構要協助業管中心做好基金補償工作。新型農村合作醫療補償實行后付費制度，參合人員應得的補償款由就診醫療機構從醫療總費用中直接扣除，醫療機構墊付的補償款由市合管辦按月和各醫療機構結算，根據星級醫療機構評定結果，結算額分別為：三星級醫療機構95%；二星級醫療機構92%；一星級醫療機構90%，剩余部分年終考核發放。
第七條 定點醫療機構必須嚴格執行新型農村合作醫療藥品目錄，嚴禁以物代藥、以藥換藥；嚴禁大額處方化整為零；嚴格執行物價部門制訂的收費標準。門診處方和住院病歷應按規定保存備查。
第八條 定點醫療機構必須堅持合理住院。堅決杜絕門診轉住院治療、術后復檢以及健康體檢住院等違規情況，一旦發現并查實，新農合承擔的補償基金由該醫療機構承擔。
第九條 定點醫療機構必須堅持合理檢查。合管辦對定點醫療機構檢查費用實行限額控制，最高限額為上年度基金承擔的該醫療機構檢查費用總額，年度內超過限額部分的補償款由該醫療機構承擔。
第十條 定點醫療機構必須堅持合理用藥、合理治療、合理收費；合管辦對定點醫療機構目錄內用藥比例、進入可報銷范圍費用比例和平均住院費用增長率實行嚴格控制制度，達不到考核標準（目錄內用藥比例：一級醫院≥80%，二級醫院≥75%；進入可報銷范圍費用比例：一級醫院≥81%，二級醫院≥75%；平均住院費用增長不超過上年度的5%）將按規定扣分，和考核資金掛鉤；推行知情同意制度，使用自費診療項目、藥品應征得本人或家屬的同意，并按規定附于病歷存檔備查；自費藥品必須控制在有關規定比例之內。
第十一條 定點醫療機構要實行醫療費用清單制，提供住院醫療費用明細清單。
第十二條 定點醫療機構應嚴格執行市內自主擇院制度，參合人員要求至外市二級以上定點醫療機構就診，不得無故截留病人。
第十三條 定點醫療機構應協助做好新型農村合作醫療政策宣傳和結報補償工作，應提供業管中心駐院專管員適當的辦公場所和辦公條件，承擔開展結報服務的相關義務，應及時、真實地向業管中心提供參合人員醫療費用的發生情況等有關信息，提供審核、結報補償醫療費用所需的全部診治資料及帳目清單，主動接受審計部門的專項審計。
第十四條 定點醫療機構要嚴格執行部分病種限額結算政策，嚴禁故意規避限額結算或未按限額結算規定增加病人自負費用，嚴禁限額結算病人住院期間門診付費；符合限額結算病種的患者出院時按規定支付個人自負部分，基金承擔部分由市合管辦和各醫療機構統一結算。
第十五條 定點醫療機構要根據合管辦要求，及時、正確的提供各類報表。
第三章 監督與考核
第十六條 市合管辦會同有關部門加強對定點醫療機構服務和管理情況的監督檢查。
第十七條 醫療機構醫務人員有弄虛作假幫助參合人員套取新農合資金的，取消其當年度新農合定點醫師資格，年度內其所診治的新農合參合人員的結報補償費用由該醫務人員個人承擔；情節特別嚴重構成犯罪的，移交司法機關處理，同時要求上級衛生行政部門追究醫療機構及其主要負責人相應責任。
第十八條 醫療機構故意規避限額結算政策，把住院期間費用轉嫁門診侵犯參合人員利益的；違反各項管理制度侵害新型農村合作醫療利益的，要追究相關醫療機構和相關人員、主要負責人、分管負責人的責任，并根據違規輕重程度給予經濟處罰，罰款充入市新型農村合作醫療基金；對違反新型農村合作醫療有關管理制度并造成嚴重后果的，將取消其定點醫療機構資格；造成新型農村合作醫療基金損失的，應由相關責任人或責任單位負責追回或賠償，追回或賠償的資金充入新型農村合作醫療基金。
第十九條 市合管辦組織對定點醫療機構進行考核，考核采取以年終考核為主、專項檢查與半年度檢查為輔的辦法。專項檢查由市合管辦根據業管中心審核報告和參合人員投訴的相關情況，進行專項檢查核實。專項檢查和半年度檢查中發現的問題，除根據文件規定扣除相關違規費用外，檢查結果計入年終考核。年終考核于第四季度組織進行，并匯總半年度檢查和專項檢查的情況綜合打分。
第二十條 考核標準采用百分制，每類考核評分指標不另加分，也不倒扣分。
第二十一條 年終考核評分95分以上（含95分），預留的考核資金全額撥付；考核評分在90-94分之間，每低1分扣除預留考核資金的2.5%；考核評分在80-89分之間，每低1分扣除預留考核資金的5%；考核評分在80分以下，扣除全部預留資金。所有扣除的考核資金全部充入當年度新農合基金。
第四章 附 則
第二十二條 本暫行辦法自2012年1月1日起施行。
第二十三條 本辦法由市合管辦負責解釋。