??? 為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員醫(yī)保待遇，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保基金結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕98號(hào)）《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好2024年醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)清算工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕115號(hào)）自治區(qū)下發(fā)《關(guān)于做好2024年醫(yī)保基金清算工作的通知》《關(guān)于推進(jìn)自治區(qū)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革工作的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2025〕8號(hào)）和《阿克蘇地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理暫行辦法》（阿行署辦〔2017〕171號(hào)）等文件精神，近期，我局?jǐn)M定了《阿克蘇地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金結(jié)算管理實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）》，現(xiàn)向社會(huì)公開(kāi)征求意見(jiàn)。征求意見(jiàn)截止時(shí)間為2024年4月30日。如有意見(jiàn)可通過(guò)郵寄、傳真等方式反饋。
??? 通訊地址：新疆維吾爾自治區(qū)阿克蘇地區(qū)阿克蘇市文化路28號(hào)綜合辦公二區(qū)2號(hào)樓6樓阿克蘇地區(qū)醫(yī)療保障局
??? 電話及傳真：0997-2530036
??? 聯(lián)系人：李倩
??? 特此公告。
阿克蘇地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金結(jié)算管理
實(shí)施細(xì)則（征求意見(jiàn)稿）
第一章 總則
??? 第一條 為規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算，提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員醫(yī)保待遇，維護(hù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合法權(quán)益。根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)保基金結(jié)算工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕98號(hào)）《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于做好2024年醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)清算工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕115號(hào)）自治區(qū)下發(fā)《關(guān)于做好2024年醫(yī)保基金清算工作的通知》《關(guān)于推進(jìn)自治區(qū)基本醫(yī)保基金即時(shí)結(jié)算改革工作的通知》（新醫(yī)保發(fā)〔2025〕8號(hào)）和《阿克蘇地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)算管理暫行辦法》（阿行署辦〔2017〕171號(hào)）文件要求，結(jié)合地區(qū)實(shí)際，制定本細(xì)則。
??? 第二條 本細(xì)則適用于阿克蘇地區(qū)各級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）與地區(qū)范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）之間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算。
??? 第三條 本細(xì)則所稱醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用是指城鎮(zhèn)職工參保人員、城鄉(xiāng)居民參保人員及離休人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》范圍的普通門診、門診慢特病、住院醫(yī)療費(fèi)用后應(yīng)由醫(yī)保基金支付的合規(guī)費(fèi)用和在定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的購(gòu)藥費(fèi)用后應(yīng)由醫(yī)保基金支付的合規(guī)費(fèi)用。
第二章 結(jié)算方式
??? 第四條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行總額預(yù)算管理，地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)合不同醫(yī)保支付方式，合理確定DIP付費(fèi)醫(yī)保基金區(qū)域總額、縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)保基金“打包”總額和其他需設(shè)置總額控制的醫(yī)保基金支付總額。
??? 第五條 定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診統(tǒng)籌、門診慢特病醫(yī)保費(fèi)用（包含異地購(gòu)藥）每月按實(shí)際發(fā)生額據(jù)實(shí)結(jié)算。
??? 第六條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支出的費(fèi)用每月按照實(shí)際發(fā)生額據(jù)實(shí)結(jié)算。
??? 第七條 按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)保費(fèi)用月度發(fā)生額低于月度限額的據(jù)實(shí)支付，月度發(fā)生額高于月度限額的按月度限額支付，每月發(fā)生的普通門診、門診慢特病醫(yī)保費(fèi)用據(jù)實(shí)支付。
??? 第八條?縣域緊密型醫(yī)共體醫(yī)保費(fèi)用按照“總額包干、年度評(píng)價(jià)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則進(jìn)行月度預(yù)撥、次年清算。總額“打包”包含縣域內(nèi)參保人員在醫(yī)共體內(nèi)及縣域外發(fā)生的住院、生育醫(yī)療、日間手術(shù)、普通門診、門診慢特病等基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出，醫(yī)共體發(fā)生的合規(guī)大額醫(yī)療基金、公務(wù)員補(bǔ)助基金及醫(yī)療救助資金支付等費(fèi)用據(jù)實(shí)結(jié)算。
??? 第九條 納入DIP付費(fèi)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金區(qū)域總額管理，預(yù)留年度區(qū)域總額的10%作為區(qū)域調(diào)節(jié)金后，剩余部分按月計(jì)算病種分值，月度預(yù)撥，次年清算。區(qū)域調(diào)節(jié)金主要用于季度特病單議及年度清算超支分擔(dān)。
??? 第十條?定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的省外參保人住院、普通門診、門診慢特病異地醫(yī)保費(fèi)用和疆內(nèi)參保人發(fā)生的普通門診、門診慢特病異地醫(yī)保費(fèi)用按月?lián)?shí)支付。疆內(nèi)參保人發(fā)生的異地住院費(fèi)用納入本地DIP付費(fèi)管理，按月計(jì)算病種分值，月度預(yù)撥，次年清算。
第三章 結(jié)算程序
??? 第十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)采取每月?lián)芨杜c年終清算相結(jié)合的方式支付醫(yī)保費(fèi)用。
??? 第十二條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)每月10日前與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完成上月醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)對(duì)賬，并申報(bào)醫(yī)保結(jié)算資金。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用申請(qǐng)后，及時(shí)受理審核，根據(jù)月?lián)芨侗壤徍丝劭畹扔?jì)算出月度結(jié)算應(yīng)撥付金額，生成月度結(jié)算撥付計(jì)劃，通過(guò)業(yè)務(wù)端推送至財(cái)務(wù)端。財(cái)務(wù)端收到月度結(jié)算撥付計(jì)劃后，按照財(cái)務(wù)規(guī)定，審核無(wú)誤后，通過(guò)業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)一體化系統(tǒng)推送至銀行。銀行接收到撥付數(shù)據(jù)后，按要求及時(shí)撥付醫(yī)保基金至定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。月度結(jié)算撥付時(shí)限從定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)截止次日至當(dāng)月25日前完成撥付。
??? 第十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建立對(duì)賬機(jī)制，堅(jiān)持按月完成醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，做到月申報(bào)、月對(duì)賬、月結(jié)算；定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)內(nèi)部科室和醫(yī)務(wù)人員的管理，建立本機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門與醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)等部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，建立醫(yī)保費(fèi)用內(nèi)部審核制度。
??? 第十四條?地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立內(nèi)部對(duì)賬機(jī)制，定期向各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)推送異地就醫(yī)明細(xì)數(shù)據(jù)，每月25日前完成上月統(tǒng)籌區(qū)外異地就醫(yī)和縣（市）參保人轉(zhuǎn)地區(qū)本級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)費(fèi)用對(duì)賬。各縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好縣市之間就醫(yī)費(fèi)用的對(duì)賬工作，同步按月向醫(yī)共體牽頭醫(yī)院提供轉(zhuǎn)外就醫(yī)、醫(yī)保零星報(bào)銷、就診人次等醫(yī)保數(shù)據(jù)。
第四章 年度清算
??? 第十五條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在年度清算前完成定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上年度1-12月的月度結(jié)算和支付，以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為單位，逐月累計(jì)結(jié)算支付數(shù)據(jù)作為年度清算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)。次年4月前完成定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店上年度醫(yī)保基金清算工作。
??? 第十六條 清算范圍包括定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上年1月1日00:00時(shí)至12月31日24:00時(shí)（以醫(yī)保患者費(fèi)用結(jié)算時(shí)間為準(zhǔn)），發(fā)生的所有按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保費(fèi)用和總額預(yù)算下按DIP付費(fèi)結(jié)算的住院費(fèi)用、縣域緊密型醫(yī)共體打包付費(fèi)費(fèi)用、藥店購(gòu)藥費(fèi)用及異地就醫(yī)費(fèi)用。
??? 第十七條 按項(xiàng)目付費(fèi)的住院費(fèi)用按照“總額控制、定額管理、合理超支分擔(dān)”的原則進(jìn)行年度清算，未超出年度定額時(shí)按實(shí)際未支付金額補(bǔ)差；超出年度定額時(shí)，按比例分擔(dān)，超出年度定額5%（含）以內(nèi)的部分，由統(tǒng)籌基金全部補(bǔ)償；超出年度定額6%～10%（含）以內(nèi)的，由統(tǒng)籌基金按50%補(bǔ)償，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)50%；超出年度定額10%以上的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。
??? 第十八條 按病種分值（DIP）付費(fèi)的住院費(fèi)用結(jié)合DIP總額預(yù)算、付費(fèi)情況和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核結(jié)果及地區(qū)職工、居民收支情況，確定年度DIP付費(fèi)醫(yī)保基金支出清算總額及方案，分險(xiǎn)種進(jìn)行清算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在次年2月15日前完成上年度醫(yī)保結(jié)算清單補(bǔ)傳修訂，逾期未上傳或未入組的《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》數(shù)據(jù)不予清算。
??? 第十九條 異地就醫(yī)費(fèi)用通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)進(jìn)行年度清算，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在次年2月15日前補(bǔ)全上年度異地就醫(yī)數(shù)據(jù)，逾期未補(bǔ)全異地就醫(yī)數(shù)據(jù)的不予清算。疆內(nèi)其他地州參保人在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)發(fā)生的異地住院費(fèi)用按DIP付費(fèi)年度清算方案進(jìn)行清算。
??? 第二十條 縣域緊密型醫(yī)共體發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用按照“總額包干、年度評(píng)價(jià)、結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的原則進(jìn)行年度清算，超出醫(yī)共體打包預(yù)算總額的，超出部分由醫(yī)共體承擔(dān)，醫(yī)保基金不予補(bǔ)償。
第五章 服務(wù)管理
??? 第二十一條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行初審、復(fù)審。初審發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費(fèi)用應(yīng)當(dāng)通過(guò)調(diào)閱病歷、現(xiàn)場(chǎng)核查等方式核實(shí)。對(duì)初審?fù)ㄟ^(guò)的費(fèi)用采取隨機(jī)抽查方式進(jìn)行復(fù)審，其中住院費(fèi)用的抽查比例不低于總量的5%。
??? 第二十二條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要指導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理，對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付的費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不得作為醫(yī)保欠費(fèi)處理，防止形成新的掛賬。同時(shí)，要加強(qiáng)與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，積極發(fā)揮激勵(lì)約束和協(xié)商談判機(jī)制作用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變管理理念和行為模式，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。
??? 第二十三條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的協(xié)議執(zhí)行情況、落實(shí)集采藥品和高值醫(yī)用耗材結(jié)余留用、支付方式改革、門診統(tǒng)籌等政策執(zhí)行情況開(kāi)展醫(yī)療保障基金績(jī)效考核工作。
??? 第二十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要提升工作透明度，及時(shí)將基金結(jié)算清算、年度DIP付費(fèi)清算方案、特例單議等重要數(shù)據(jù)和醫(yī)保數(shù)據(jù)工作組相關(guān)情況按程序向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和社會(huì)公開(kāi)，接受各方監(jiān)督。支持定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反映投訴醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拖欠合規(guī)醫(yī)保基金問(wèn)題。
??? 第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要及時(shí)維護(hù)醫(yī)保業(yè)務(wù)信息編碼、上傳醫(yī)保結(jié)算清單，確保數(shù)據(jù)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確，不斷提升結(jié)算清單上傳率和質(zhì)控通過(guò)率，持續(xù)提升結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量。對(duì)上傳醫(yī)保結(jié)算清單不規(guī)范不準(zhǔn)確的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，暫緩結(jié)算。
??? 第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行月申報(bào)、月對(duì)賬、月結(jié)算工作，對(duì)于逾期不對(duì)賬、不結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)拒付或?qū)︶t(yī)藥機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談。
第六章 附則
??? 第二十七條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)本細(xì)則、《阿克蘇地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》和《阿克蘇地區(qū)定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》的相關(guān)約定，履行雙方責(zé)任和義務(wù)，確保醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算快捷、準(zhǔn)確、安全、有效。
??? 第二十八條 本細(xì)則自2025年X月X日?qǐng)?zhí)行，原相關(guān)醫(yī)保結(jié)算政策與本細(xì)則不一致的，按照本細(xì)則執(zhí)行。本細(xì)則由阿克蘇地區(qū)醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋。