醫療價格改革，已在動刀
核心提示：醫療服務價格改革是
2015年最重要的改革之一，雖然醫療服務價格改革方案尚未公布，但從吃螃蟹的各省動向看，我們仿佛已經可以看到改革的脈絡了。我們先來看看山東、江蘇和浙江等省的改革方案吧。
山東、江蘇和浙江改革都傳遞了哪些信號？
?1月8日，山東省公布了醫療價格改革方案，提出到：
?“2017年初步建立醫療服務價格動態調整機制，逐步放開醫療服務價格，探索建立醫保基金支付外的醫療服務價格實行市場調節。”?
?主要亮點有：
?1、價格改革分類管理，公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價，公立醫療機構提供的非基本醫療服務和非公立醫療機構提供的醫療服務實行市場調節價，逐步建立主要由市場形成價格的機制。
?2、允許醫療機構在政府規定的基準價格和浮動幅度內上下浮動，例如，手術費可以基準價格為基礎上下浮動10%。
?3、公立醫療機構價格管理權限下放一級，由省、市兩級管理改為省、市、縣三級，擴大縣級定價權限。
?4、放開知名專家診察費和康復、種植、生殖、中醫、眼科、精神衛生等130項醫療服務價格，由醫療機構自主確定。?
大家可能還記得2015年江蘇和浙江的價格服務改革，特別是江蘇省，明確提到放開充分競爭的醫療服務價格項目。
?江蘇蘇價醫〔2015〕283?號文件明確提出，改革醫療服務價格形成機制，放開能充分競爭的醫療服務價格，政府主要管理基本醫療服務價格。公立醫院可以給34項醫療服務價格自主定價，包含一些生殖技術、中醫治療以及心理咨詢和治療類項目。對于自主定價項目，江蘇醫保可按照比例或按照定額給予支付，并要求建立價格公示制度。
?浙江浙價醫〔2015〕137號文件明確提出，一些高精尖的醫療項目醫院可以自主定價，涉及項目一共5項。比如，用達芬奇機器人做胸腔、腹腔以及盆腔疾病的病變切除手術（這是一大項目）。浙江還取消了特需醫療服務項目價格審核和備案規定。
?從一些高層對醫療價格的公開論述看，上述三省的改革方案很可能是提前試水。2015年11月，發改委價格司司長許昆林在媒體發布會上表示：當前醫療服務價格遠沒有理順，要逐步建立分類管理、動態調整、多方參與價格形成的機制。對市場競爭充分、個性化需求強的公立醫療機構醫療服務，要及時放開價格來促進競爭，更好滿足老百姓需求，提供更加優質的服務。
?無論姓資還是姓社，非基本醫療服務自主定價
?總結來看，醫療服務價格的改革方向其實已經非常清晰了。
?首先，大方向是建立醫療服務價格動態調整的機制，未來三年醫療服務價格都可能持續進行改革。
?其次，基本醫療服務實行政府指導價，非基本醫療服務實行市場調節價格，基本醫療服務界定的范圍是“醫保覆蓋的醫療項目”，除此之外的項目都屬于競爭性項目，后者可能會從康復、中醫、生殖等領域逐步放開。
?第三，醫保部門購買服務的角色已經確定。2015年底，國務院取消了醫保審查資質方式，改為醫保協議管理，同時在社會辦醫文件中要求，“不得將醫療機構所有制性質作為醫保定點的前置性條件。”?未來，基本醫療服務由醫保部門和醫療服務提供方談判而形成。
?第四，無論姓資姓社，醫保都可購買其提供的基本醫療服務、除此之外的醫療服務均可以自主定價。對于醫療服務提供者來說，醫療價格的形成方式趨于一致。無論是公立醫療機構、非營利性民營醫療機構，還是營利性民營醫療機構，醫保部門可以購買它們的基本醫療服務，雙方談判形成價格，其余醫療服務被認為是充分競爭性的項目，可以自主定價，逐漸建立動態調整機制。（2014年醫療價格改革，非營利性的民營醫院獲得了定價自主權。）
?第五，大型檢查費用會降低，手術費、診查費等會相應提高，形成相對合理的比價關系。
?綜合外部改革條件，醫療格局可能發生四大變化
?醫療價格改革之外，我們也必須注意到其他醫療改革同步推進：
?（1）社會辦醫在審批、稅收、融資、醫生資源、融資、大型設備等資源獲取方面，與公立醫院趨于平等。
（2）事業單位分類改革正在推進，非營利醫療由市場配置資源的，劃入公益二類（大部分公立醫院符合要求）。改革要求，進一步落實事業單位法人自主權。對面向社會提供公益服務的事業單位，積極探索管辦分離的有效實現形式，逐步取消行政級別。探索建立理事會、董事會、管委會等多種形式的治理結構，健全決策、執行和監督機制，提高運行效率。
（3）醫生多點執業備案制普遍推行，不少城市在一個區域范圍內實現了自由流動。
（4）現代醫院管理制度正在同步推進，逐步實行政事分開、管辦分開（PS：雖然讓政府部門放權很難）。
（5）基層醫療衛生機構收支兩條線正在破除，支持個人在基層開診所，基層醫療機構的活力正在釋放。
（6）簡政放權推行，權力部門進一步推行權力責任清單，精簡各項辦事流程。
（7）事業單位編制改革和養老金改革方案進行。
?所以，綜合以上外部條件的變化，價格改革方案后，醫療格局的變化是多方位的。
?第一，公立醫院獲得了更多經營自主權，擁有大部分優質資源、但經營管理僵化的公立醫院競爭力會被激活。一直以來，公立醫院只能對財務收支平衡負責，屬于半市場化運作，但在經營、決策方面沒有決定權力，特別是關鍵性的人力資源配置、醫療服務價格、工資分配。醫療價格改革后，公立醫院會加快引進先進技術，它可提供從基本醫療到競爭性的醫療服務，將增加服務供給量，其競爭力進一步提高。?
第二，短時間內，公立醫院的“壟斷”地位可能會加劇，公立醫院優秀的醫生可能會留戀公立醫院、人才流動暫時受到阻礙。但隨著編制改革、事業單位養老金改革同步進行，民營醫院和公立醫院在資源獲取上趨于平等，一大部分公立醫院的壟斷地位實際上在下降，實力成熟、發展健康的民營醫院會在人才上會和公立醫院進一步激烈競爭，醫生的主動權會進一步增加，人才流動會進一步加速。
?第三，傳統民營醫院會迎來更艱難的博弈，系列政策將刺激民營醫院向優質醫療轉型。雖然民營醫療機構從數量上已經和公立醫療機構接近，但不少傳統的民營醫院依舊依靠類公立醫院經營方式生存，公立醫院競爭力的提升有可能進一步加速民營醫療體系的分化與優勝劣汰（參看：揭秘真實生態：三四線城市民營醫院的賺錢之道）。
?優質和成熟的民營醫院將加快尋找自身的專科優勢和競爭力，加速提高醫療質量，通過人性化的服務和公立醫院競爭。以提供優質醫療服務的自由執業醫生集團、醫生集團辦醫很可能在與傳統民營醫院的競爭中脫穎而出，成為新興的辦醫力量。價格過高、性價比較差的高端民營醫療機構很可能會適當降低醫療服務價格。那些靠坑蒙拐騙生存的民營醫院會被加速淘汰。
?第四，社會衛生總費用會迎來一個小高峰，患者的醫療費用有可能會在短時間內上升，非基本醫療服務可能會成為市場的增量，商業健康險迎來更多發展機會。
?當然，醫療價格改革依舊是單個改革政策，許多問題仍待系統解決。例如：醫保在負責購買醫療服務乃至藥品的過程中，如何對過度醫療行為監管、減少浪費？醫保是否能從市場上甄別優質醫療服務？無論對公立醫院還是對民營醫院，精細化管理都是醫院發展的軟肋。最后，對于異地工作、沒有納入醫保的患者來說，他們的基本醫療如何更方便地實現異地就醫結算。