各盟市衛生局：
??? 根據衛生部《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》（衛政法發〔2012〕74號）文件精神，結合我區重大疾病保障工作開展的實際情況，現就進一步提高新農合重大疾病保障水平提出如下意見。
一、指導思想
以黨的十八大精神及科學發展觀為指導，以減輕參合農牧民就醫負擔為目標，支持商業保險機構承辦重大疾病醫療保障業務，建立起政府主導與市場機制相結合的多層次醫療保障體系，進一步放大保障效用，推動醫保、醫療、醫藥協調發展。
二、任務目標
全面落實國家衛生部《關于加快推進農村居民重大疾病醫療保障工作的意見》中所列的20種重大疾病和自治區確定的布魯氏菌病的保障工作，以新農合、商業保險、醫療救助等多種保障形式提高重大疾病的保障水平。
三、保障范圍
新農合參加人,患兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂、布魯氏桿菌病等，其發生的醫藥費用列入大病保障范圍。
四、保障方式
（一）單病種補償
1.兒童先天性心臟病：執行《內蒙古自治區農村牧區兒童先天性心臟病醫療保障試點實施方案(暫行)》的保障政策。
2.急性白血病：執行《內蒙古自治區提高農村牧區兒童白血病醫療保障水平試點實施方案》的保障政策。
3.重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、布魯氏桿菌病等4種重大疾病：執行《內蒙古自治區提高農村牧區重性精神病等重大疾病醫療保障水平實施方案》的保障政策。
4.唇腭裂：計劃實施“微笑工程”。2013年，在全區范圍開展唇腭裂患者免費手術治療，治療費用由新農合和關機構承擔。
（二）單病種購買商業保險
單病種購買商業保險是指使用新農合基金為新農合參加人以單一病種形式向商業保險公司投保，商業保險公司承擔全部補償責任，新農合不再予以報銷的保障形式。
從2013年起將婦女乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、急性心肌梗死、腦梗死、慢性粒細胞白血病、血友病和艾滋病機會性感染等12個病種以單病種形式購買商業保險。各地可根據當地疾病譜及基金情況適當增加病種。
（三）特殊門診治療補償
I型糖尿病、甲亢兩種慢性疾病實行在門診治療按住院補償政策予以報銷。患有兩種疾病的新農合參加人辦理“掛床住院”手續后在門診進行治療，治療費用在補償年度內累計計算，患者隨時結算報銷。醫療機構為患者建立特殊門診病歷，不得收取床位費、護理費等費用。
各盟市自行確定I型糖尿病、甲亢兩種慢性疾病的治療方案，藥品報銷目錄和診療項目目錄執行自治區目錄標準。
五、資金來源及籌資標準
2013年起，以盟市為單位，從新農合基金中按參加人每人每年不低于20元的標準提取重大疾病保障資金，用于單病種購買商業保險。各盟市要結合新農合籌資能力、患重大疾病發生高額醫療費用情況、新農合補償水平以及重大疾病保障水平等因素，精細測算、合理分配。
六、保障水平
1.單病種購買商業保險的12種疾病由商業保險公司補償，實際補償比例不低于70﹪，補償范圍可以不受新農合藥品報銷目錄和診療項目目錄限制。
2.已出臺單病種補償政策的6種重大疾病按相關文件確定的補償標準執行。
3.唇腭裂手術實行限價治療，新農合報銷70﹪，其余部分積極爭取其他慈善機構補助。限價標準由各盟市根據唇腭裂程度和手術次數合理確定不同的最高限價，并嚴格實行備案審批制度。
4.I型糖尿病、甲亢兩種慢性疾病的實際補償比例累計不低于70%。年度最高補償限額由各盟市根據疾病實際所需費用情況自行確定。
七、定點醫療機構確定
按照分級診療、便民利民、降低費用的原則，由盟市按病種確定定點醫療機構。購買商業保險的病種，其定點醫療機構可由商業保險機構確定。原則上應將具有診治能力的旗縣級以上醫療機構確定為重大疾病治療機構，對不具備診治能力的地區可酌情選擇鄰近地區的醫療機構。
八、購買商業保險的要求
（一）保險公司的確定。以盟市為統籌地區，采取招標采購的形式確定保險公司，可選擇多個商業保險公司參與新農合重大疾病保障工作。
（二）保險合同簽訂。各盟市衛生行政部門委托新農合經辦機構與中標商業保險機構簽訂保險合同，在2013年試點階段簽署一年保險合同。
（三）投保資金管理。遵循收支平衡、保本微利的原則，建立起超額結余及政策性虧損動態調整機制。保險公司的年大病保險資金盈余率不超過5﹪，超過5﹪的部分全部返回基金；大病保險資金虧損5～10﹪以內由保險公司承擔，超過5～10﹪的，由保險公司和各盟市新農合經辦機構按照招標約定比例分別承擔。每年年初由新農合基金支出戶將大病保險資金的80%撥付到保險公司賬戶，其余20﹪年末考核后結算。
（四）就醫程序。新農合參加人患有購買商業保險范圍內的病種，就醫時持疾病診斷證明先到當地新農合經辦機構登記，再到保險公司辦理就醫手續。各地新農合辦和保險公司聯合制定實施辦法，并向社會公布。
（五）明確責任。各級衛生行政部門要采取多種方式加強對新農合經辦機構、商業保險機構和醫療機構的監督管理。新農合經辦機構受衛生行政部門的委托，監督商業保險公司按合同要求辦理保險手續，維護參合人的權益，同時要通過信息化手段建立起患者補償的全過程監督機制，確保每個參加人都能夠得到及時的費用報銷。商業保險公司要加強與盟市新農合經辦機構的業務銜接，簡化報銷手續。充分發揮商業保險機構全國網絡等優勢，為參合人提供異地結算、患者住院信息核查等服務。確保參合農牧民方便、及時享受大病保險待遇。
2012年12月25日