??? 為推動定點醫(yī)藥機構精細化管理，建立健全定點醫(yī)藥機構準入及退出機制，保障醫(yī)保基金安全和參保人合法權益，自治區(qū)醫(yī)療保障局制定了《定點醫(yī)藥機構醫(yī)保結算分級管理辦法(試行)》（以下簡稱《辦法》），現(xiàn)解讀如下。
??? 一、制定《辦法》的目的與意義是什么？
??? 近年來，隨著醫(yī)保改革的不斷深入，群眾待遇保障機制逐步健全，患者就醫(yī)購藥便捷性極大提升。特別是在門診方面，過去只有慢性病患者可以在門診報銷，其他疾病，甚至一些小病也只有住院才能報銷，在給患者帶來不便的同時，醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的使用效率也受到影響。因此，自治區(qū)醫(yī)保局不斷完善門診保障機制，陸續(xù)開通個人帳戶、門診統(tǒng)籌、門診特殊用藥等報銷待遇，讓參保人普遍享有門診醫(yī)療保障服務，患者就醫(yī)購藥體驗明顯改善，醫(yī)保獲得感逐步增強。
??? 但在服務便捷性提升的同時我們也發(fā)現(xiàn)，一些機構和個人無視群眾利益，通過違規(guī)手段，不斷蠶食侵害醫(yī)保基金，老百姓“看病錢”、“救命錢”遭遇極大風險，急需采取措施，加強管理，織密扎牢制度的籠子，讓不法分子無機可乘。《辦法》的出臺，將進一步規(guī)范我區(qū)醫(yī)藥機構定點管理工作，在保障醫(yī)保基金安全和參保人合法權益的同時，維護醫(yī)療和醫(yī)藥市場正常秩序，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥健康可持續(xù)發(fā)展，提升群眾獲得感、幸福感、安全感。
??? 二、《辦法》的適用范圍有哪些？
??? 對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保結算服務進行分級管理是一項創(chuàng)新舉措，目前成熟經驗不多，《辦法》實施后，醫(yī)藥機構定點管理模式將發(fā)生很大的改變，醫(yī)保部門、醫(yī)藥機構都將面臨極大的挑戰(zhàn)。為了盡量保證群眾就醫(yī)購藥不受影響，《辦法》從一級及以下定點醫(yī)療機構門診醫(yī)療服務和定點零售藥店購藥入手進行分級管理，這就是目前《辦法》的適用范圍，從機構層面，不包括二級、三級醫(yī)療機構；從服務層面，不包括患者住院服務。
??? 三、《辦法》的基本框架和主要內容有哪些？
??? 《辦法》主要框架分為總則、結算服務、執(zhí)行說明及附則四部分，共二十條。
??? 第一章總則共5條，明確了《辦法》制定的目的、適用范圍、工作原則等。辦法適用于全區(qū)一級及以下定點醫(yī)療機構（盲人醫(yī)療按摩機構除外）門診醫(yī)療服務和定點零售藥店購藥管理。要求各地堅持以鑄牢中華民族共同體意識為工作主線，遵循公平公正、規(guī)范透明、權責明晰、動態(tài)調整的原則，提升醫(yī)保定點管理效能，促進定點醫(yī)藥機構有序發(fā)展；堅持因地制宜，將基金預算管理與費用結算管理相結合，科學確定各級各類醫(yī)藥機構門診統(tǒng)籌支付總額；堅持合理規(guī)劃，平衡供給，確定本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構資源配置，逐步構建覆蓋城鄉(xiāng)、布局合理、競爭有序、管理規(guī)范的醫(yī)療保障服務網絡。
??? 第二章結算服務共6條，將定點醫(yī)藥機構按醫(yī)保基金結算服務類型劃分為A、B、C三級，明確了各級別基本標準和晉級需要滿足的條件，明確了根據(jù)醫(yī)療機構年度受到的約談、暫停結算、中止服務等處罰情況予以降級直至解除醫(yī)保服務協(xié)議的情形。
??? 第三章執(zhí)行說明共7條，明確了定點醫(yī)藥機構的準入和晉級要求、業(yè)務辦理時間等。強調各統(tǒng)籌區(qū)應充分考慮當?shù)蒯t(yī)保資源配置需求確定醫(yī)藥機構定點管理、級別確定等工作。并分別就新申請機構如何確定級別、已納入機構如何過渡等予以具體規(guī)定。
??? 第四章附則共2條，明確了《辦法》的解釋主體和執(zhí)行時間。
??? 四、《辦法》何時開始實施，如何保障患者用藥？
??? 《辦法》附則中明確，本辦法自2025年1月1日起執(zhí)行。2025年1月1日起，新納入的定點醫(yī)藥機構按A級結算服務管理，結算服務滿1年后可申請開通B級結算服務，以此類推。為保障患者就醫(yī)用藥，對已納入的定點醫(yī)藥機構設立6個月過渡期，定點醫(yī)藥機構在過渡期內向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構提出開通相關級別結算服務申請，統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構按照評估標準，結合當?shù)蒯t(yī)保定點資源配置需求，確定醫(yī)藥機構結算服務等級，不達標或不符合資源配置需求的予以降級處理直至解除醫(yī)保協(xié)議。同時，充分考慮惡性腫瘤、器官移植、透析等重大疾病患者用藥，對已開通門診慢特病和門診特殊用藥服務的定點機構，要求各地結合實際，最多可保留1年門診慢特病和門診特殊用藥結算服務資格，切實保障患者就醫(yī)用藥需求。