??? 醫保先行，構建穩固“基本盤”;商保跟進，直賠模式再攻一城。健全多層次醫療保障體系，構建“參保人賠付、臨床用藥需求、產業回報機制”三者協調發展模式，是接下來工作的重中之重。
??? 在此背景下，上海先試先行，展開了商保建設的探索，其經驗給行業提供了參考價值。2024年9月底，在上海市醫保局、上海金融監管局、上海保險交易所推動下，中國太平洋保險旗下太平洋健康險、中國人壽上海市分公司作為首批參與保司，瑞金醫院、華山醫院、華東醫院、肺科醫院等12家在滬醫療機構正式上線醫保商保直賠服務，服務覆蓋門診和住院。
??? 業內人士表示，作為目前中國醫藥市場最大的支付方，醫保基金正以前所未有的力度支持創新藥發展。但并非所有創新藥都能被納入醫保藥品目錄，因此，拓展創新藥支付路徑的需求日益凸顯;建立合理的回報機制，即加快完善產業鏈條后端的支付環節，就變得尤為關鍵。
健全多層次醫療保障體系
??? 自2015年藥審改革以來，中國醫藥行業轉型升級已走過近10年歷程，創新藥企不斷涌現、創新藥接連問世，成績斐然。據中國醫藥工業信息中心統計，2017年至2023年，中國獲批上市的國產創新藥數量累計達到120款。
??? 行業繁榮給患者帶來更多選擇，也帶動產業鏈開始轉型升級。但隨之而來的，還有高成本投入、支付方式不匹配、回報機制不完善等問題。
??? 基本醫療保障的體系主要涵蓋三個方面，職工醫保、居民醫保，困難群眾醫療救助以及大病保險，這是基本醫保體系的三重保障。但是，基本醫保的出發點是“保基本”，具體規則是經過嚴密的測算與評估，很難滿足參保人更高水平、更加差異化與個性化的需求。
??? 具體來看，基本醫保與參保人的健康需求還有很大差距，主要體現在三個方面的矛盾。第一，基本醫保由于籌資水平局限，很多定價較高的藥品是很難保障的，這種局限性和人民群眾需求的無限性是有矛盾的。第二，基本醫保制度相對統一。但這個統一性，和全國各地經濟社會發展水平的差異性，以及不同地區疾病譜的差異性又有矛盾。第三，基本醫保的規則、目錄有一定穩定性，不能隨時調整，也很難做到出一個新藥、一種新技術就能夠納入目錄。這和藥品、器械，包括醫療技術的快速發展變化也有一定矛盾。
??? “在這個大前提下，完善多層次醫療保障體系，如發展商業健康保險等，去銜接小部分群體的需求和保障，具有很強的必要性和緊迫性。”上海市衛生和健康發展研究中心衛生技術評估研究部主任王海銀強調。
??? 怎么來解決這些矛盾?加快構建多層次醫療保障體系，即基本醫療保險、補充醫療保險、商業健康保險、慈善、工會互助和醫療救助等支付方式相互補充，構成完整的醫療保障體系，或許是答案。
??? 12月14日，在全國醫療保障工作會議上，國家醫保局部署了2025年醫保工作要求，明確健全多層次醫療保障體系，滿足群眾多元化醫療保障需求。11月27日，國家醫保局發文稱，正積極策劃推進醫保數據賦能商業保險公司、實現醫保基金與商業保險同步結算等支持政策，促進商保市場與基本醫保之間的良性互動。
??? 在此之前，國務院及相關部門發布了一系列政策文件，如《全鏈條支持創新藥發展實施方案》《關于加快發展商業健康保險的若干意見》《國務院關于加強監管防范風險推動保險業高質量發展的若干意見》等。
??? 一系列工作部署與政策，無不表示國家層面正在積極布局，力爭能夠更有效地滿足人民群眾不斷增長的醫療健康保障需求。
上海構建商保直賠模式
??? 值得一提的是，上海一直是全國改革開放的排頭兵、創新發展的先行者。上海有關部門在賦能商保發展方面開展了一系列先行探索，其先試先行的經驗給其他省市提供了可貴的參考價值。
??? 2024年9月底，在上海市醫保局、上海金融監管局、上海保險交易所推動下，中國太平洋保險旗下的太平洋健康險、中國人壽保險股份有限公司上海市分公司作為首批參與保司，瑞金醫院、華山醫院、華東醫院、肺科醫院等12家在滬醫療機構正式上線醫保商保直賠服務，服務覆蓋門診和住院。
??? 這意味著，一位參保了基本醫保的患者，如果又買了上述直賠服務后，到這12家醫院中的任意一家就診，就可以在出院結算時，直接實現“醫保+商保”的即時理賠。
??? 這種模式的出現，一改過去我國商保“事后報銷”的理賠方式，患者不需要全額墊付醫療費用，事后帶著病歷、發票、費用清單等材料去保司理賠。
??? 公開數據顯示，截至今年12月2日，上海已經有1148人完成了直賠授權，發生直賠交易172筆，其中169筆門診、3筆住院。據相關負責人透露，醫保商保直賠服務將逐步覆蓋至全市所有二三級醫院，并吸引更多保司加入。
??? “公共信息和商業信息的銜接，是實現本次直賠模式探索的關鍵。”王海銀解釋道，在確保數據安全的同時，上海醫保部門和大數據管理部門、金融監管部門共同探索醫保數據對商業保險開放共享機制。開放數據給商業保險公司做險種設計，并銜接好醫院支付端系統搭建，才能讓醫保商保直賠平臺建成，實現了醫保和商保協同。
??? 與此同時，王海銀表示，2023年7月，上海出臺《進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》(“28條”)，提出基本醫保和商業保險攜手對上海“新優藥械”目錄內產品實現全覆蓋，創新藥械入院更加快捷等一系列措施正在有序落地中。
??? 今年國談結束后的一周內，國家醫保局就主持召開了醫保平臺數據賦能商業健康保險發展座談會。業內人士表示，重重困難下，政府牽頭搭臺，打開了構建多層次醫療保障體系的思路。隨著種種堵點逐步打通，藥企、醫院、醫保部門、商保機構等多方漸漸形成合力，醫保支持創新藥械發展的新模式正在形成。
??? 除此之外，“滬惠保”等全國各地試行的惠民保也是一個很好地切入商業保險的過渡工具，是政府和商業之間的合作模板，政府背書、保費低、降低大病治療成本等實際作用，有效提升了參保人對商保的認可程度和接受程度，王海銀補充道。
商保破局新藥研發困境
??? 隨著近年來一系列支持政策出臺，中國新藥研發處在快速發展、不斷成熟的階段。不過隨著產業研發端加速迭代升級，帶動產業鏈全方位高質量發展的同時，也對其他鏈口提出了更多要求，除了監管、工藝等環節，支付方面便是當下最重要的課題和挑戰。
??? 基本醫保是與社會發展高度統一的，受制于整體醫保基金收入情況，亦無法提供差異化的市場需求。因此，發展商業醫療保險，有助于構建生物醫藥產業的市場體制，完善價格形成機制，為創新藥產業發展構建一個良性發展的市場環境。
??? 如何加快商保和醫保的協同，以實現新藥研發合理回報機制?王海銀認為可以從三個方面發力。首先在保證安全和約束的前提下，開放共享數據信息，這樣有助于商業保險機構的設計和打造更個性化、多元化的險種;第二，明確各自定位，商保要在基本醫保之外的層面去拓展，比如這幾年不斷增多的護理需求、康復需求、慢病管理等需求。建立支付模式有效銜接。首先推動醫療機構對商保開放，其次建立目錄范圍銜接，之后探索支付標準、分段支付、價格分離以及目錄外藥品支付等細化內容。
??? 還有一點值得討論的是，除了后端支付，商保是否可以實現嵌入生物醫藥產業全鏈條，在產業前端研發階段提供創新支付服務，建立風險分擔機制，也是業界的關注焦點。新藥研發是個高風險、高投入、低產出的行業，業界也希望商保公司更多參與到對創新藥的前端投資中。
??? 近年來，我國商保步入快速發展期，國家金融監督管理總局等各方提供的數據顯示，2023年，我國商業健康險保費收入首次突破9000億元。硬幣的另一面，商保整體賠付未超過2000億元;同時，2023年全國衛生總費用初步核算為90575.8億元，商保在全國衛生總費用中占比仍然較小。
??? “充分發展我國多層次醫保體系建設，加速實現商保精準匹配我國居民多層次多樣化健康需求的信號已經十分明顯。”隨著商保和醫保之間錯位發展、一體推進，創新藥也逐漸迎來更廣闊的市場空間，王海銀補充道。